宮頸冷刀錐切治療CIN的臨床觀察

徐先容

宮頸冷刀錐切治療CIN的臨床觀察

徐先容

目的 探討薄片液基細胞學檢查(TCT)配合陰道鏡宮頸活檢在宮頸上皮瘤樣病變(CIN)的篩查診斷及宮頸冷刀錐切治療CIN的臨床效果。方法 248例患者行液基薄層細胞檢測(TCT)檢查, 發現意義不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)患者108例, 陰道鏡圖像異常的取活檢, 發現CIN 2～3級的患者(55例)行宮頸冷刀錐切。結果 患者術后病理檢查發現CIN 2～3級48例, 7例病檢結果為子宮頸乳頭狀糜爛, 經過4～6個月隨訪, 并行復查取活檢, 宮頸外觀愈合良好, 未發現異常。結論 TCT檢測、陰道鏡檢查、病理學檢測, 經過三步檢查, 就可以發現宮頸上皮內瘤樣病變CIN, 而宮頸冷刀錐切是治療CIN的最有效方法。CIN治療后的隨訪也很重要。

陰道鏡；宮頸冷刀錐切；宮頸上皮瘤樣病變

CIN是與子宮浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變, 是一種進展性的組織形態學和分子生物學變化, 常發生于25～45歲性活躍期婦女。大部分低級別CIN可自然消退, 高級別CIN具有癌變潛能, 可能發展為浸潤癌, 被視為癌前病變, CIN分為1～3級, 反映了宮頸癌的發生發展的連續過程, 通過篩查發現CIN及時治療高級別病變, 是預防宮頸癌行之有效的方法。目前經典的宮頸癌篩查方法包括TCT檢測、電子陰道鏡檢查和組織病理學檢測, 可以發現癌前病變CIN及宮頸癌早期。發現及治療CIN是阻斷宮頸癌很有效的手段,本院近年來TCT發現ASCUS, 再結合陰道鏡檢查并取活檢,病理回報是CIN, 對CIN 1級的患者隨訪觀察, 半年后復查, CIN 2～3級的患者行宮頸冷刀錐切, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院近1年門診有248例患者行TCT檢查,檢查前3 d陰道內不上藥、沖洗, 取材刷子的尖端伸進宮頸管內, 順時針方向力度均勻轉動10圈左右。刷子在細胞保存液旋轉多次后留置其中送病檢。發現ASCUS患者108例,其中CIN 70例, 年齡35～50歲, 其中接觸性出血10例, 中重度宮頸糜爛18例, 輕度宮頸糜爛28例, 宮頸外觀完全正常24例, 大部分患者自覺正常, 無白帶增多、異味、同房后出血,都是通過常規體檢發現的, 凸顯了常規體檢的重要性。陰道鏡檢查異常圖像70例, 用3%的醋酸和復方碘溶液涂宮頸,觀察其上皮細胞和血管的變化, 異常的陰道鏡圖像提示醋白實驗陽性, 碘試驗陰性不著色, 常規4點及病變可疑部位取多點活檢, 病理發現CIN 1級15例, 對CIN 1級的患者門診隨訪觀察, 定期復查。對CIN 2～3級的患者(55例)行宮頸冷刀錐切, 其中CIN 2級49例, CIN 3級6例, 2例行全子宮切除, 4例強烈要求保留子宮, 年齡35～50歲, 均無內科合并癥, 觀察手術效果, 且術后進行隨訪6個月。

1.2 錐切方法 55例CIN 2～3級患者在經期后3～7 d收住院行宮頸冷刀錐切。術前有生殖道急慢性炎癥的給予治療。同一般婦科患者做好術前準備, 手術步驟：① 連硬外麻醉成功后, 取膀胱結石位, 常規消毒手術野鋪巾, 用陰道拉鉤暴露宮頸, 再次消毒陰道、宮頸。② 金屬導尿管導尿。探查宮頸管長2.0～2.5 cm, 宮腔深7.0～7.5 cm。宮頸鉗4把分別鉗夾宮頸12、3、6、9點4處, 向下牽拉宮頸。③ 自12點處距病變組織外緣0.5 cm環形切開宮頸, 并逐漸向宮頸深部作錐形切除, 錐尖朝向宮頸內口, 切除組織錐底直徑2.5 cm, 錐高1.5 cm, 出血點電凝止血, 未見切緣出血。分別于宮頸的1°-12°-11°, 1°-3°-5°, 5°-6°-7°, 8°-9°-10°行1個0腸線, 分別從4個方向內翻縫合包埋形成新的宮頸外觀,術畢探查宮腔深6 cm, 頸管深1.5 cm。④宮頸管內上碘仿紗布一條, 陰道上凡士林碘仿紗塊一團, 活力碘紗布團一個,留置導尿管, 肛查無異常, 錐切物12點做標記, 給家屬過目后常規送病檢。

1.3 隨訪 手術后觀察陰道流液、流血情況等, 術后1個月探查宮頸口, 半年后復查TCT及陰道鏡, 了解宮頸細胞的情況。

1.4 治愈標準 術后TCT檢查見正常的細胞, 未見異型細胞, 復查陰道鏡提示滿意的陰道鏡圖像, 正常的轉化區。

2 結果

患者手術時間20～30 min, 術中出血量30～80 ml, 術后病理匯報為CIN 2～3級48例, 且邊緣未見浸潤。有7例術后病檢結果為子宮頸乳頭狀糜爛。術后消炎、對癥治療6 d, 術后72 h撤出陰道內紗布及導尿管, 術后1周及1個月時探查宮頸管無狹窄, 1個月時形成新的宮頸, 宮頸外觀愈合良好,月經流出正常。大部分患者術后1個月之內陰道有排液, 或有少量陰道出血或流粉紅色分泌物。術后6個月常規行復查TCT及陰道鏡, 未見異常。

3 討論

定期通過篩查發現CIN及時治療高級別病變, 是預防宮頸癌行之有效的方法。目前經典的宮頸癌篩查方法：TCT檢測、電子陰道鏡檢查、組織病理學檢測, 經過三步檢查, 發現CIN及宮頸癌早期, 防患于未然。TCT技術結合陰道鏡下取活檢及宮頸冷刀錐切在CIN的診治及術后隨訪方面實踐證明是目前非常經典及理想的方法［1］。

3.1 TCT優點： TCT檢查是采用液基薄層細胞檢測系統檢測宮頸細胞并進行細胞學分類診斷, 所制備的單層細胞涂片效果清晰, 與傳統的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標本的清晰度及宮頸非正常細胞檢出率［2］。TCT檢查對宮頸癌細胞的檢出率為100%, 同時還能發現部分癌前病變, 微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等。其實TCT檢測雖只是宮頸病變篩查的第一步, 但仍然顯示出了明顯的優勢。如TCT結果陽性, 那么就應該下一步陰道鏡下取活檢, 如果TCT的檢查結果為陰性, 無需進一步檢查, 但仍需定期復查。所以說, TCT避免了醫學資源的浪費, 能夠起到了事半功倍的效果。此技術操作簡單, 患者無痛苦, 易于普遍推廣。

陰道鏡的優點:陰道鏡為體外雙目放大鏡式光學窺鏡,可以將暴露的陰道和宮頸光學放大10～40倍, 直接觀察這些部位的上皮結構及血管形態, 以發現與癌變有關的異型上皮及血管, 對可疑部位定位活檢, 以提高宮頸疾病確診率, 對早期宮頸癌的篩查有重要意義。通過醋白試驗及碘試驗, 提高了診斷和活檢的準確度, 這是一種與細胞學檢查互補的檢查方法, 而在錐切術后的隨訪當中也起到了很大的作用［3］。

目前宮頸癌篩查方法主要有以上幾種, 臨床證實對宮頸癌和宮頸癌癌前病變的檢出率有非常顯著的提高, 對普通瘤變的檢出率提高了100.0%, 對高度瘤變的檢出率提高了23.3%, 診斷結果準確可靠, 宮頸癌的發病率及死亡率已有明顯下降。

3.2 CIN治療方法：一種是子宮頸環形電切術(LEEP)。LEEP刀特有的長三角型刀頭自宮頸12點開始通過旋轉環形錐形切除宮頸癌的好發部位, 邊切邊凝, 電極尖端產生的電磁波在病灶產生能量, 導致蛋白變性及病變組織細胞不可逆性壞死, 同時起到止血和促進組織重建、改善微循環的目的, 從而達治療目的。缺點是切緣破壞, 不能獲得完整組織標本進行病理組織學的診斷, 但此類治療方法可在門診進行, 費用低, 操作簡單, 隨治隨走。第二種是宮頸冷刀錐切和子宮切除, 對于無生育要求的中老年CIN 3級的患者徹底治療的方法是子宮切除, 對于欲保留生育功能的CIN 2～3級年輕的患者行宮頸冷刀錐切, 此種方法具有診斷和治療的雙重意義。選擇在手術室做, 無菌無痛, 行宮頸管內翻縫扎術, 止血比較徹底, 創面包埋, 傷口愈合的時間可以縮短, 而且術后宮頸愈合得比較完美。優點標本切緣不受影響, 可獲得完整組織標本進行病理檢查。90%患者陰道流液, 術后復查宮頸愈合良好。術后流液約1個月左右, 流血量少, 禁性生活及盆浴2～3個月后宮頸完全恢復正常。

［1］ 朗景和, 黃惠芳.子宮錐切術在子宮頸上皮內瘤樣變診斷和治療中的價值.中華婦產科雜志, 2001, 36(5):264-266.

［2］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013: 301-304.

［3］ 劉新民.婦產科手術學.第3版.北京:人民衛生出版社, 2011: 457-465.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.051

2014-10-10］

441300 湖北省隨州市中醫院婦產科