治療額葉挫裂傷45例臨床體會

崔承志

治療額葉挫裂傷45例臨床體會

崔承志

目的 回顧分析額部腦挫裂傷45例的臨床特點、手術指征的選擇及治療。方法 觀察患者的臨床癥狀、治療效果、不良反應等。結果 術后按格拉斯哥預后評分標準(GOS)評級。本組治療后存活41例, 隨訪3個月～4年, 平均隨訪1.5年。按GOS 評分: 良好35例, 中度殘疾3例, 重度殘疾3例,死亡 4 例。結論 額葉挫裂傷較其他部位的挫裂傷有特殊性, 額葉挫裂傷手術指征有規(guī)律可循。

額葉挫裂；手術；治療效果

大腦額葉挫裂傷作為臨床上常見的腦外傷類型, 受傷初期癥狀輕微, 但隨著疾病的進展有一些患者癥狀、體征可以突然加重, 甚至危及生命或嚴重致殘。由于本病具有突發(fā)性以及潛在的巨大危險性, 而手術治療又是救治傷者的重要環(huán)節(jié), 所以如何選擇手術時機, 正確把握手術指征就成為救治本病的關鍵。額葉腦挫裂傷患者的臨床表現輕重不一, 所以正確判斷是否手術治療尤為重要, 如選擇不當會給患者帶來極其嚴重的后果。現選取本院2010年10月～2014年8月期間收治的額葉挫裂傷患者45例, 分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45例患者, 其中男25例, 女20例,年齡16～61歲, 平均年齡38歲；車禍至傷33例, 高處墜落至傷8例, 鈍性打擊至傷3例, 排尿暈厥至傷1例；傷后至入院時間為1～48 h；傷后手術時間2 h～3 d, 其中入院后急診手術25例, 入院后1～3 d手術10例。

1.2 臨床表現 傷后原發(fā)性昏迷8例, 繼發(fā)性昏迷14例,無昏迷23例。傷后無任何癥狀2例, 僅出現頭痛、頭暈等輕微癥狀13例。傷后出現精神癥狀31例, 出現癲癇癥狀2例。入院后即行格拉斯哥昏迷( GCS) 評分：13～15分21例, 9～12分22例, 6～8分2例。

1.3 影像診斷 本組45例患者均急診行頭CT檢查證實額葉挫裂傷；單側挫裂傷28例, 雙側挫裂傷17例。占位效應明顯者31例, 中線偏移明顯22例, 其中環(huán)池, 鞍上池受壓變窄或消失9例；單側血腫量≥30 ml占位效應明顯者7例；在傷后 24 h內挫裂傷灶有明顯變化者8例。其中4例患者傷后1 h CT未發(fā)現異常, 傷后6 h內復查CT顯示額葉挫裂傷。

1.4 方法 本組45例患者, 其中單純藥物保守治療者10例,經保守治療后手術10例, 入院24 h內手術治療者25例。保守治療包括：使用脫水藥物、營養(yǎng)腦細胞、頭部亞低溫、吸氧、對癥治療、復查頭CT等。手術治療：全身麻醉下開顱清除壞死腦組織及血腫, 徹底止血后去骨瓣減壓( 以一側額葉手術為主), 術后處理同保守治療。有2例患者為雙側額葉損傷, 一側手術減壓后48 h內臨床癥狀進行性加重并再次昏迷, 復查頭CT提示另側血腫增大并占位效應明顯, 而行對側手術。10例患者保守治療＞1 d后出現病情加重, 復查頭CT血腫量增加至30 ml以上中線移位明顯而行手術治療。2例雙額葉挫裂傷患者在保守治療過程中突發(fā)瞳散大、對光反應消失, 經搶救呼吸心跳停止而死亡；2例患者手術治療過程中病情加重, 術后轉至ICU后死亡。

1.5 療效評定標準 采用國際通用的GOS評分評定療效［1］。良好(5分)：恢復正常工作, 可并發(fā)輕度神經功能異常或精神異常；中度致殘(4分)：生活可以自理, 但由于神經功能障礙或精神異常, 喪失正常工作能力；重度致殘(3分)：由于神經功能障礙和精神異常, 生活不能自理；持續(xù)植物生存狀態(tài)(2分)：對外界環(huán)境無任何反應, 無任何意識和精神活動；死亡(1分)：死亡［1,2］。

2 結果

本組中35例患者治療后恢復良好, 可以正常工作、學習僅遺留輕微頭痛等不適；3例患者中度殘疾, 基本生活能夠自理, 但有遺留精神異常及記憶力嚴重減退；3例患者重度殘疾, 生活不能自理, 需長期有人照料生活起居。4例死亡。

3 討論

額葉挫裂傷多見于枕部著力引起的對沖性減速性損傷,前額葉底腦挫裂傷可能與前顱窩底的特殊解剖關系有關, 由于前顱窩底的凹凸不平［3］。額葉腦挫裂傷大都是由于顱底的不平, 頭部突然停止運動后, 腦組織相對顱骨運動, 使腦組織產生挫裂傷灶。并且由于額葉前方、外側、上方為顱骨,內側為大腦鐮, 致使額葉產生血腫后, 只能以向后壓迫下丘腦、腦干為主。又由于額葉為非主要功能區(qū), 受傷后產生癥狀及體征不明顯, 在受傷早期很難及時發(fā)現。 一旦出現瞳孔散大等癥狀時, 隨即出現呼吸節(jié)律異常甚至死亡, 臨床常常來不及手術治療。所以對于非手術治療的患者一定要慎重,密切觀察病情變化, 如有異常及時復查頭部CT動態(tài)對比血腫變化。而提高患者生存率、減少致殘率的關鍵是手術時機的選擇。額葉挫裂傷伴血腫形成手術指征的掌握主要決定于血腫量的多少和顱內壓增高情況［4］。通過臨床實踐, 作者認為在對額葉挫裂傷患者的治療時, 特別是對于雙側額葉對沖性損傷的患者, 往往這類患者的病情均較重且發(fā)展較迅速。此類患者如保守治療應動態(tài)掃描觀察頭CT, 為減少此類患者腦干的繼發(fā)性損傷, 某些時候應適度放寬手術指證。

綜上所述, 額葉挫裂傷具有著其本身的特殊性, 與其他部位腦組織不同, 受傷早期癥狀不明顯, 在血腫壓迫或者腦水腫達到一定程度后, 隨著顱內壓的增高可對腦干壓迫, 使其移位, 扭轉對腦干造成不可逆的影響, 直至中樞性呼吸循環(huán)衰竭而導致患者死亡。因此, 在臨床救治過程中, 頭CT的復查十分關鍵, 對于預判病情的發(fā)展以及時手術時機的選擇意義十分重大。額葉功能主要影響智能、情感等, 與生活質量緊密相關, 手術方式強調以一側額葉為主, 非必要不行雙側額葉手術, 且盡量保留有生機的組織［5］。

［1］ 江基堯, 朱誠.現代顱腦損傷學 .上海:第二軍醫(yī)大學出版社, 1999:475-476.

［2］ 陳漢民, 管定國, 王文鑫.額葉腦挫裂傷臨床特點與并發(fā)癥分析.中華神經外科疾病研究雜志, 2010, 9(2):171-172.

［3］ 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社, 1998:215.

［4］ 何海波, 張鵬, 陳三軍.額葉腦挫裂傷伴血腫 359 例分類、手術指征及預后.南通大學學報, 2008, 28(5):365-368.

［5］ 耿曉增, 孫華北.雙額葉腦挫裂傷54例臨床分析.急診醫(yī)學, 1997, 6(2):93.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.044

2014-11-28］

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