多發膠質瘤MRI表現特點及鑒別診斷

宋海喬 強 軍

多發膠質瘤MRI表現特點及鑒別診斷

宋海喬 強 軍

目的 探討多發膠質瘤磁共振成像(MRI)影像特點及鑒別。方法 對7例經臨床腦穿刺活檢及手術病理確診的多發膠質瘤患者MRI表現進行回顧性分析。結果 7例患者中, 5例為2個膠質瘤, 1例為3個膠質瘤, 1例為4個膠質瘤, 主要分布于額葉、頂葉、顳葉區域。T1WI多呈稍低或低信號, T2WI呈不均勻高信號；瘤周均伴有不同程度水腫。增強掃描低級別膠質瘤為輕度不均勻強化,高級別膠質瘤多呈明顯不均勻或花環樣強化。結論 多發膠質瘤中低級別膠質瘤表現具有一定特點, 易于鑒別, 而高級別膠質瘤術前診斷困難, 易與顱內多發腫瘤或瘤樣病變混淆, 需注意鑒別。

腦腫瘤；神經膠質瘤；磁共振成像

顱內多發膠質瘤 (multiple cerebral gliomas, MCG)是指腦內同時發現兩個或兩個以上膠質瘤, 其組織學的病理分型(WHO)同單發膠質瘤一致。在臨床工作中常與其他腦內多發腫瘤或瘤樣病變混淆而延誤治療。作者搜集近九年來本院經手術或腦穿刺活檢證實多發膠質瘤患者7例, 結合文獻及本組資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2004～2013年經本院診治的7例多發膠質瘤患者, 全部病例經立體定向穿刺活檢或手術切除病理證實。男4例, 女3例, 年齡38～79歲, 平均年齡58歲, 病程3～14個月, 平均病程5個月。臨床上患者均有顱內壓升高,如頭痛、惡心、嘔吐, 7例伴有不同程度肢體障礙, 3例曾有癲癇。其他表現有性格改變、言語障礙、共濟失調、視覺障礙和局灶性損害癥狀。

1.2 掃描方法 采用GE signa 1.5 T雙梯度超導MRI掃描儀, 使用標準頭部正交線圈, 視野(FOV)22 cm×23 cm, 矩陣192×256。常規序列包括T1液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)：TR 1843 ms, TE 18.1 ms；快速自旋回波(FSE)T2WI:TR 4300 ms, TE 106 ms；層厚5～7 mm, 層間距1.0 mm；矢狀位FSE T2WI：TR 4300 ms, TE 106 ms, 層厚5～7 mm, 層間距1.0 mm。 7例均按0.1 mmol/kg體重靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)后行矢狀面、橫斷面、冠狀面增強掃描。

2 結果

7例多發膠質瘤患者, 5例為2個腫瘤, 1例為3個腫瘤, 1例為4個腫瘤(2個為小結節灶), 肉眼所見病灶均不相連。共17個腫瘤灶。其中5例僅2個腫瘤患者均手術全切, 2例為低級別(Ⅰ級或Ⅱ級 ), 3例為高級別(Ⅲ級或Ⅳ級)。另2例分別行立體定向腦穿刺活檢(僅穿刺1個病灶), 為Ⅱ級及Ⅲ級。17個腫瘤灶位于額葉5個, 額頂葉3個, 頂葉3個,顳頂葉1個, 顳葉2個, 顳枕葉2個, 腦干1個。本組腫瘤T1WI大多呈低、稍低信號, T2WI呈稍高或高信號, 多數病灶信號不均, 1例并腫瘤卒中呈短T1、長T2信號影。瘤周伴有不同程度水腫。增強掃描2例低級別腫瘤呈輕度強化, 5例高級別腫瘤呈中等程度-顯著環形或不均勻強化, 不強化區域為壞死或囊變。

3 討論

膠質瘤是神經系統最常見腫瘤, 隨著CT、MRI影像學發展, 術前做出正確的診斷并不難, 而多發膠質瘤發病極少。多數文獻報道其發病率差異較大, 約占單發膠質瘤的1%～10%。國內文獻報道較大病例數占腦膠質瘤3.3%(33/987)［1］。在臨床工作中常需要與顱內其他多發性腫瘤或非腫瘤性病變相鑒別。MRI軟組織分辨率高, 空間對比對好, 可多方位成像,能明確腫瘤部位、大小、范圍及腫瘤內部囊變壞死, 了解腫瘤血供和判斷瘤體與相鄰腦組織關系, 有助于術前定位、手術入路或腦穿刺活檢方案設計, 在腫瘤檢查中有著重要作用。

多發膠質瘤是指腦內發生兩個或兩個以上的膠質瘤, 又分為多灶性膠質瘤和多中心性膠質瘤, 多灶性膠質瘤即一源多灶, 腦內腫瘤組織為相同起源, 顯微鏡下腫瘤之間經白質纖維束聯系, 可經胼胝體、穹窿等蔓延或腦脊液播散所致,其組織病理學類型相同。多中心膠質瘤是不同起源多中心發生的, 分別獨立生長的膠質瘤, 在腦內距離較遠, 顯微鏡下多病灶之間沒有聯系, 其病理組織學類型可以相同或不同。

多發膠質瘤目前發病機制尚不清楚, 有學者認為膠質瘤是從中樞神經系統發展過程中移行的原始細胞分化而來, 如腦內多處存在這種移行的細胞, 就有可能在腦不同的部位發展成細胞類型相同的腫瘤, 而細胞類型不同的腫瘤可能是由腦同時存在的不同殘余胚胎組織衍化而來［2］。

多發膠質瘤從影像學上區分系多灶性膠質瘤及多中心性膠質瘤較困難, 在不同部位出現相同膠質瘤影像表現, 則多系多灶性膠質瘤, 如果不同部位出現不同影像表現, 則可能為多中心性膠質瘤。其次臨床上分析前者病程無明顯規律,而后者病程短, 進展較快。本組多發膠質瘤4例術后病理一致, 提示為同源多灶, 1例為星形細胞瘤和混合膠質瘤, 提示為多源多灶。另2例僅顱內單個病灶腦穿刺活檢明確病理類型, 患者放棄開顱手術而不能判斷是否為多中心來源。

多發膠質瘤患者病程較短, 臨床主要的表現系顱內壓增高和局灶性腦損害癥狀。本組資料腫瘤常見好發部位為額葉,常雙側發生且散發多見, 病灶有通過中線結構向對側浸潤的傾向, 與文獻報道相一致［3,4］。在實際日常工作中多發膠質瘤容易誤判為淋巴瘤和轉移瘤, 本文中2例術前誤判為淋巴瘤, 1例誤判為轉移瘤。多發膠質瘤術前診斷正確率與腫瘤級別和同源多灶、異源多灶相關, 低級別膠質瘤不強化或輕微強化, 而淋巴瘤明顯強化、轉移瘤環形強化或結節強化,易分辨。本文中2例低級別膠質瘤術前診斷正確。多灶膠質瘤的影像表現與單發膠質瘤相似；多中心膠質瘤可因腫瘤組織來源不同而影像有所差異, 所以多灶膠質瘤又較多中心膠質瘤容易診斷。多發膠質瘤增強掃描是與其他腫瘤病變鑒別重要和必需的方法, 其腫瘤各灶強化方式和程度與膠質瘤的病理級別密切相關, 高級別膠質瘤中等程度或明顯強化, 而低級別膠質瘤輕度或不強化。推測其原因多與血腦屏障破壞有關聯, 高級別膠質瘤內血管較多, 血供豐富, 早期即破壞血 - 腦屏障, 影像表現明顯強化, 又因為生長不均, 內多有壞死, 所以強化不均勻［5］。而低級別膠質瘤表現正好與之相反, 所以不難理解一般表現為不強化或輕度強化。

顱內多發膠質瘤常需與以下腫瘤或瘤樣病變鑒別：淋巴瘤好發腦表面或中線及腦室周圍, CT等密度或稍高密度；MRI呈等T1或稍長T1, 等T2或稍低T2信號；明顯均勻強化,呈“握拳樣”或“團塊樣”形態；多發病灶呈區域性分布特點［6］。轉移瘤好發皮髓質交界處, 多呈環形或結節狀強化,典型者呈小病灶大水腫, 多能查出原發腫瘤病史。脫髓鞘假瘤以中青年居多, 好發皮層及皮層下, 多發病灶亦可不相連,擴散加權成像多呈高信號影, 增強掃描腫塊多呈環形或C形強化。結核瘤, 多見青少年, 可有鈣化灶, 多發時呈厚薄不均環形強化且多有聚攏。

總之, 顱內多發膠質瘤發病比較少見, 腫瘤患者病情惡化較快, 其生存期常較單發患者病程短。磁共振定位準確,對低級別膠質瘤術前容易診斷, 而高級別膠質瘤術前定性較難, 常常需要與多發淋巴瘤、轉移瘤、炎性脫髓鞘病變等鑒別,立體定向腦穿刺活檢是提高診斷正確率的有效方法。

［1］ 殷壽長, 辛泉, 苑玉清, 等.33 例顱內多發性膠質瘤的診斷與治療.昆明醫學院學報, 2009, 30(7):94-96.

［2］ 王守森, 王如密, 張錫增, 等.多發性膠質瘤病7例報告.中國神經精神疾病雜志 , 1995, 21(2):100-101.

［3］ 方雷, 余永強, 錢銀鋒, 等.顱內多發性膠質瘤的CT與MRI特征.臨床放射學雜志, 2006, 25(4):313-316.

［4］ 金晶, 周義成.腦多發膠質瘤影像與病理對照研究.中國醫學影像學雜志, 2012, 20(2):84-87.

［5］ 張敬, 何雅娜, 李威, 等.多發膠質瘤的影像診斷.中國臨床醫學影像雜志, 2009, 20(9):661-664.

［6］ 吳仕科, 王志敢, 張亞林, 等.原發性腦淋巴瘤的CT、MRI表現與病理對照分析.中國CT和MRI雜志, 2011, 9(3):10-13.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.033

2014-10-27］

471003 河南科技大學第一附屬醫院