不穩(wěn)定性骨盆骨折釘棒橋接系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理

李曉

不穩(wěn)定性骨盆骨折釘棒橋接系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理

李曉

目的 總結(jié)骨盆骨折患者內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 12例不穩(wěn)定性骨盆骨折行釘棒橋接系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的患者, 予密切觀察病情變化, 做好急救、合并傷及心理護(hù)理, 積極預(yù)防各種并發(fā)癥,及時(shí)進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。結(jié)果 隨訪6個(gè)月以上, 根據(jù)Matt評(píng)分, 12例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者中,優(yōu)9例, 良2例, 一般1例。結(jié)論 對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折行釘棒橋接系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的患者實(shí)施有效護(hù)理, 可減少并發(fā)癥的發(fā)生, 縮短住院時(shí)間, 提高患者生活質(zhì)量。

不穩(wěn)定性骨盆骨折；釘棒橋接系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)；微創(chuàng)；護(hù)理

骨盆骨折是一種急危重的損傷, 常常合并腹腔、盆腔臟器、泌尿生殖道損傷, 易發(fā)生休克, 有相當(dāng)高的死亡率及傷殘率。隨著交通業(yè)、建筑業(yè)等日益發(fā)達(dá), 導(dǎo)致高能量損傷的不穩(wěn)定性骨盆骨折發(fā)生率隨之增加, 并且局部軟組織挫傷嚴(yán)重, 增加了骨折治療的難度。傳統(tǒng)保守治療如牽引、骨盆懸吊,石膏固定等方法致殘率高仍達(dá)50%～60%［1］。微創(chuàng)技術(shù)治療已成為骨折手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)。本科2013年1月～2014年6月運(yùn)用釘棒橋接系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折患者12例, 取得更好的治療效果, 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年6月收治的12例不穩(wěn)定性骨盆骨折行釘棒橋接系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的患者, 其中男9例, 女3例；年齡最小21歲, 最大68歲, 平均年齡42歲；車禍傷8例, 墜落傷3例, 壓砸傷1例。合并傷包括：休克5例,神經(jīng)損傷1例, 腹腔臟器損傷2例, 多發(fā)性骨折4例。根據(jù)Tile分型標(biāo)準(zhǔn), B型7例, 其中B1型2例, B2型5例；C型5例,其中C1型2例, C2型3例。

1.2 治療方法 休克者予抗休克治療, 合并亦顱腦、腹腔臟器損傷者予專科治療與護(hù)理, 病情穩(wěn)定5～7 d后再行釘棒橋接系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)。

在工筆畫中，線歷來是作為造型的一個(gè)重要手段，古代的帛畫《人物御龍》中用單線勾勒的男子，略帶渲染，畫中的龍、鶴、輿蓋、魚、云朵均有白描勾勒而成，畫中偶用金白粉點(diǎn)綴。作為中國傳統(tǒng)人物畫再次被證明。人們也根據(jù)線的粗細(xì)，轉(zhuǎn)折變化等各種因素制造了各種形式的毛筆，為線的各種表現(xiàn)提供了載體。在工筆人物畫中，人物的造型工整嚴(yán)謹(jǐn)，利用線作為造型的骨架，即尊重客觀的真實(shí)性，又有自己的主觀意志，巧妙的解決了物象外在形態(tài)特征與藝術(shù)創(chuàng)造對(duì)立關(guān)系。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理 予平臥硬板骨科牽引床, 盡量減少搬動(dòng), 必須搬動(dòng)時(shí)則由多人平托, 以免引起疼痛、增加出血。迅速在上肢或頸部建立2個(gè)以上有效的靜脈通, 遵囑及時(shí)輸液、輸血；給予心電監(jiān)護(hù)、輸氧、記24 h出入量；緊急完善各項(xiàng)相關(guān)檢查, 結(jié)合癥狀與體征, 判斷有無合并癥, 如有則采取相應(yīng)的治療及護(hù)理措施。

2.2 心理護(hù)理 給予安慰與心理支持, 并以嫻熟的搶救技術(shù)控制病情發(fā)展, 減少患者的恐懼。說明手術(shù)的重要性, 指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后配合知識(shí)；調(diào)整患者和家屬對(duì)手術(shù)的期望值；耐心解答問題, 消除不良心理。

2.4 牽引護(hù)理 如行牽引、骨盆懸吊者按牽引、骨盆懸吊護(hù)理常規(guī)護(hù)理。對(duì)存在壓瘡、跌倒墜床、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.5 遵囑做好術(shù)前準(zhǔn)備 備血、備皮、禁食、導(dǎo)尿、清潔灌腸等。

帶狀皰疹是病毒引起的疾病，所以容易在免疫力低下的人群中發(fā)病，常發(fā)生于老年人，而且老年人的癥狀較重，疼痛感明顯。若不及時(shí)治療，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。

鐘馗作為道教神仙形象，也為歐洲藏家所喜愛。賽努奇博物館收藏了很多幅鐘馗題材作品，且風(fēng)格各不相同。董旭《鐘馗圖》以水墨描繪，略在臉部和手部著赭石色，其他部分染淡花青和墨。線條若蚯蚓描，濕筆圓潤。鐘馗面容在長胡子下露出笑意，瞪大的眼睛也不顯猙獰。李世倬的《終南進(jìn)士圖》（圖4）則不然，全身以朱砂繪制，而眼用墨勾寫，異常突出，也顯嚴(yán)肅，看起來有些像門神。他左手叉腰，右手持劍，眼睛直盯著下方，似乎在凝視著小鬼，正準(zhǔn)備捉鬼的樣子。這幅作品以朱砂側(cè)鋒勾勒，枯濕濃淡，粗獷的勾勒和衣紋細(xì)膩的筆觸產(chǎn)生了反差。

2.3 飲食 骨折早期飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化, 忌食肥甘、煎炸之品；中后期宜選擇補(bǔ)益氣血之品；應(yīng)鼓勵(lì)多飲水和富含纖維素的蔬菜、水果, 以利大便通暢。并根據(jù)受傷程度、合并癥決定膳食種類, 如合并顱腦、腹腔臟器損傷,應(yīng)酌情禁食。

2.8 疼痛護(hù)理 觀察疼痛誘發(fā)因素、部位、程度、性質(zhì)和進(jìn)行疼痛評(píng)分；避免引起疼痛加重因素；給予心理疏導(dǎo)、冷或熱敷、分散注意力等非藥物干預(yù)措施；遵囑給予止痛藥物治療, 并觀察效果。

整個(gè)伍迪·艾倫的電影《午夜巴黎》里上演的都是一場(chǎng)場(chǎng)的“穿越劇”，電影的主旨其實(shí)是“反穿越”，告訴人們舊時(shí)光的好。而在現(xiàn)實(shí)世界中，大部分人更樂意活在舊時(shí)光里—念想著舊時(shí)的名牌、衣裝釵鈿、玉器、愛人……在介紹巴黎手工坊之前，要先介紹幾位設(shè)計(jì)師，他們讓巴黎的手工坊有了“靈魂”，他們也目睹著“舊時(shí)光”的潮起潮落。

2.6.2 專科情況 觀察傷口滲出、滲出液情況；觀察雙下肢膚色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹、感覺、運(yùn)動(dòng)等情況；評(píng)估患者疼痛部位、程度、性質(zhì)；觀察有無合并傷：①腹部情況：有無腹痛、腹脹、嘔吐、血便、腸鳴音變化和腹膜刺激征, 并定時(shí)測(cè)量腹圍；②排尿情況：有無血尿、尿道口滴血、排尿困難或無尿；③肛門情況：有無疼痛、觸痛、出血, 必要時(shí)做肛門指診, 以確定直腸損傷的程度；④神經(jīng)損傷情況：有無會(huì)陰區(qū)、下肢麻木及運(yùn)動(dòng)障礙。術(shù)前與術(shù)后情況進(jìn)行比較, 持續(xù)了解病情進(jìn)展情況。

2.9 康復(fù)功能鍛煉 根據(jù)病情許可, 傷后(術(shù)后)1周在床上進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、抬臀、下肢肌肉舒縮、足踝伸屈活動(dòng)、被動(dòng)推髕活動(dòng), 2～3次/d, 10～20 min/次, 以患者能耐受、不疼痛為度, 循序漸進(jìn)；傷后(術(shù)后)2周予半坐臥位, 繼續(xù)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、抬臀、下肢肌肉舒縮、足踝伸屈活動(dòng)、被動(dòng)推髕活動(dòng)；術(shù)后3周床上進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng), 從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后4～8周扶柺下床運(yùn)動(dòng), 并逐步加強(qiáng)患肢的功能鍛煉；術(shù)后視拍片骨痂生長情況而定棄柺負(fù)重行走。

2.6 病情觀察

2.6.1 全身情況 觀察生命體征、神志、尿量、膚溫、膚色、口唇甲床顏色等, 檢測(cè)中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容等各項(xiàng)指標(biāo)；了解患者的一般資料、現(xiàn)病史、既往史、過敏史。

2.7 合并傷護(hù)理 ①創(chuàng)傷性休克：予高流量給氧, 迅速補(bǔ)液、輸血, 保暖, 忌用熱水袋, 以免增加微循環(huán)耗氧。②內(nèi)臟損傷：遵囑禁食、胃腸減壓、肛管排氣等；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；若行結(jié)腸造口術(shù), 及時(shí)傾倒分泌物, 定時(shí)更換造口袋,做好造口周圍皮膚護(hù)理, 觀察有無局部感染征象。③尿道或膀胱損傷：留置導(dǎo)尿管2周并妥善固定；行膀胱造口的患者,保持引流管通暢, 防止扭曲或折疊。造口管一般留置1～2周,拔管前先夾管, 觀察能否自行排尿, 如排尿困難或切口處有漏尿則延期拔管［2］。觀察引流液的性質(zhì)與量；做好會(huì)陰護(hù)理,防止管道脫落及非計(jì)劃拔管。④神經(jīng)損傷：遵囑及時(shí)使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物, 并觀察療效；及時(shí)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練, 定時(shí)按摩、理療, 促進(jìn)局部血液循環(huán), 防止廢用性綜合征；足下垂者穿丁字鞋或應(yīng)用襯墊支撐, 保持踝關(guān)節(jié)功能位, 防止跟腱攣縮。

本文采用比較分析的方法對(duì)提出的垂直搜索引擎性能進(jìn)行測(cè)試，主要測(cè)試指標(biāo)為查全率、查準(zhǔn)率、響應(yīng)時(shí)間參數(shù)等，重點(diǎn)針對(duì)主題爬蟲模塊。實(shí)驗(yàn)將雅虎（中國）、百度、搜狗、大學(xué)搜4 個(gè)中文垂直搜索引擎作為比較對(duì)象，其中，大學(xué)搜是通過百度搜索推薦的一款優(yōu)秀垂直搜索引擎，原本想將谷歌搜索引擎列為重要的實(shí)驗(yàn)分析對(duì)象，因谷歌退出中國，難于實(shí)現(xiàn)中文環(huán)節(jié)下的真實(shí)查詢結(jié)果顯示，因此放棄。

2.10 出院指導(dǎo) 合理安排作息, 補(bǔ)充營養(yǎng), 提高體質(zhì), 促進(jìn)骨折愈合。按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后每個(gè)月返院復(fù)查, 了解內(nèi)固定有無移位及骨折愈合等情況, 不適隨診。

3 結(jié)果

隨訪最短6個(gè)月, Mears術(shù)后影像評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位9例, 復(fù)位滿意3例, 復(fù)位不滿意0例。Majeed療效評(píng)價(jià)：根據(jù)Matt評(píng)分, 12例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者中, 優(yōu)9例, 良2 例,一般1例；優(yōu)良率為91.7%。

4 討論

傳統(tǒng)的鎖定鋼板、外固定支架、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式各有其優(yōu)勢(shì)及局限性。鋼板內(nèi)固定需廣泛剝離骨膜, 局部軟組織創(chuàng)傷大, 骨折周圍血運(yùn)破壞嚴(yán)重, 影響軟組織修復(fù)及骨折愈合；而髓內(nèi)釘和外固定支架操作上比較繁瑣, 且外固定支架易并發(fā)釘?shù)栏腥? 影響患者的生活及肢體功能。橋接系統(tǒng)內(nèi)固定的適應(yīng)證廣泛, 能解決大部分創(chuàng)傷骨折的內(nèi)固定治療。對(duì)特殊解剖結(jié)構(gòu), 可根據(jù)骨的解剖結(jié)構(gòu), 將固定棒塑型,形成解剖固定。術(shù)中有限切開或閉合微創(chuàng)固定, 不需或很少剝離骨膜, 將內(nèi)固定置于骨膜外, 不直接壓迫骨折部位, 能有效避免破壞骨折端血供, 同時(shí)減少排異或電解傳導(dǎo)對(duì)骨折等影響, 為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。該手術(shù)可最大限度地復(fù)位固定骨折, 恢復(fù)骨盆的解剖形態(tài)和近似正常的骨盆力學(xué)性能, 對(duì)提高療效和改善后期功能狀況起到積極作用［3］。而隨著手術(shù)的創(chuàng)新, 相應(yīng)的護(hù)理措施也要更新, 由于是微創(chuàng)術(shù), 切口小、出血量少、患者康復(fù)快、住院時(shí)間縮短、護(hù)理工作量減少等, 對(duì)社會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、患者都達(dá)到了滿意的效果。

不穩(wěn)定骨盆骨折患者常伴有不同的合并傷, 需做好急救、合并傷護(hù)理；密切觀察病情變化, 注意預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞的形成, 預(yù)防壓瘡、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)等；早期積極適時(shí)指導(dǎo)功能鍛煉可大大提高治療效果和術(shù)后患者生活質(zhì)量［4］。主動(dòng)細(xì)致的護(hù)理、科學(xué)的康復(fù)護(hù)理過程, 是提高患者生活質(zhì)量的重要因素。

［1］ 劉沂.骨盆與髖臼骨折.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:85-118.

［2］ 賀愛蘭, 張明學(xué).實(shí)用專科護(hù)士:骨科分冊(cè).長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:148-151.

［3］ 孫魯偉, 任志富, 王景彥.碳纖維材料骨盆外固定架治療不穩(wěn)定性骨盆骨折.中國矯形外科雜志, 2010, 18(22):1907-1909.

［4］ 祁方遒, 黃菊, 謝立紅.嚴(yán)重骨盆骨折病人的觀察與護(hù)理體會(huì).中國傷殘醫(yī)學(xué), 2008, 16(1):94-96.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.153

2014-12-19］

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