腰大池外引流術治療蛛網膜下腔出血的護理

買喜麗 姚燕

腰大池外引流術治療蛛網膜下腔出血的護理

買喜麗 姚燕

目的 探討持續腰大池引流術治療蛛網膜下腔出血的療效。方法 對49例患者在行血腫清除術、止血、解痙、脫水等常規治療的基礎上, 應用腰大池置管持續腦脊液引流術。結果 本組49例患者癥狀均得到緩解, 恢復良好40例, 中殘2例, 重殘3例, 死亡2例, 放棄治療2例。結論 在傳統的治療基礎上加用持續腰大池引流術治療蛛網膜下腔出血患者并發癥減少, 且操作簡單, 便于臨床推廣。

蛛網膜下腔出血；腰大池置管外引流術；護理

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者49例, 男37例, 女12例；年齡21～67歲, 平均年齡41.5歲；外傷17例, 高處墜落傷3例,高血壓腦出血29例。患者經CT掃描檢查確定出血部位為蛛網膜下腔, 伴隨硬膜外、硬膜下、腦挫傷出血分別有3例、4例和4例, 共7例患者行開顱減壓術。

1.2 治療方法 患者入院后醫護人員應立即對患者的基本狀況進行評估, 并掌握癥狀特點, 同時盡快進行腰椎穿刺手術, 手術時應側臥患者, 確保其頭部處于較低位置, 同時抱膝、弓腰, 在L3～4或L4～5錐段實行穿刺, 監測患者的顱內壓力,將導管緩緩深入蛛網膜下方3～6 cm進行硬膜的外麻醉, 注意在插管口皮膚置一圓形厚1 mm的棉墊避免折管, 再用寬3 cm, 長40 cm的透氣膠布將引流管固定于肩部, 避免將引流管留于腰腹部及會陰附近, 減少逆行感染的機會。連接好腰大池引流裝置后改平臥位將該裝置安裝固定在患者兩耳水平線以上約10 cm處的位置, 并仔細觀察穿刺出的腦脊髓液體的體積及顏色, 并實時調整裝置的水平位置用以維持其合適的流速和流量從而使顱內壓處于安全范圍。

2 結果

本研究的患者頭痛等不良反應改善較為顯著, 腦脊髓液中的紅細胞數大為減少、穿刺后遺癥明顯減輕, 體溫等體征數值也逐漸回歸正常范圍內。患者引流時間在7～14 d范圍內,在引流過程中出現3例導管堵塞狀況, 經清洗后能夠正常引流, 另有顱內感染2例, 及時處理后顱內感染均得以控制。本組49例患者恢復良好40例, 中殘2例, 重殘3例, 死亡2例并發肺部感染, 2例因經濟因素放棄治療。

3 護理

3.1 心理干預 該病具有較高致殘率和致死率, 病勢往往急且重, 且手術引流治療具有一定的風險, 再加上本身專業知識的不足, 患者和家屬常常有焦慮、恐懼的心理, 這樣的情緒往往也會影響治療的效果。因此, 針對患者的顧慮答疑解惑, 并對手術方法、手術過程中感染、引流管堵塞、拔管等問題的應對策略、疾病相關知識進行介紹和教育, 并爭取家屬配合, 幫患者樹立信心［1］。

3.2 置管護理 ①由于插管的位置在患者后腰、后背, 這也對患者的翻身、自理造成了一定的困難, 由于患者自身的活動往往容易損壞導管和使導管脫落, 針對這種情況, 作者采取將導管從患者肩部抽出固定在病床的偏頭側貼柱固定導管的方式, 這樣能夠有效地防止導管的損壞和滑落, 也降低了并發感染的可能性。在此基礎上護理人員還要了時刻留意患者的情緒是否有躁動的表現, 并實時檢查導管固定的穩定性。②護理者幫助患者進行檢查時一定要注意關閉導管, 截斷引流, 在護理過程還應根據患者的姿勢改變袋的位置, 以防止液體倒流感染。③護理中應格外注意引流流速的控制, 由于脊液的過量引流導致蛛網膜的下陷, 并形成血狀脊液, 或由于血液凝固后形成的前列腺D容易引發頭部血管的痙攣反應, 從而降低顱內壓, 繼而產生積水癥狀, 同時顱壓的降低還會由于虹吸原理引發氣顱、張力氣顱等合并癥狀, 這些癥狀都會對患者的生命形成威脅, 因此應在護理中注意觀察脊液的日流量, 不能使其超過500 ml/d, 避免上述危險的發生。而多引流過慢, 則無法使適量的脊液排除, 從而降低了治療的效果, 一般而言, 2～5滴/min的流量最為適合, 200～300 ml/d的脊液排出量的也最有利于治療效果。④護理時護士應能夠根據患者頭部的位置和運動情況通過調節掛袋的位置來保持流速的穩定以避免流速的不穩定的改變和較大的波動對于腦的影響, 一般頭高則緊, 頭低則松；⑤注意處理管堵塞情況, 管堵塞在引流過程中時有發生, 常由于引流中產生的腦碎屑、雜質、血塊等造成, 此時應在保證無菌的情況下使用生理鹽水重復沖洗直至暢通。

3.3 拔管指征 在引流過程中隨時取樣, 若檢查發現樣本中的脊液轉至澄清、蛋白細胞含量降低、液體泄露等異常情況時, 由于導管的滯留會增加感染風險, 因此應停止引流,拔出導管, 以避免感染的發生對患者的生命安全形成威脅。

4 討論

蛛網膜的出血, 尤其是下腔的出血嚴重阻礙了脊液在腦部的正常循環, 并增加了顱內、腦室的壓力, 使患者的安全受到極大威脅［2］。而顱內壓力的增大還會引發血管痙攣、積水等一系列合并癥, 故解除脊液在循環中的堵塞情況是治療本癥的根本措施。文中的引流法可迅速、持續地將腦部的血狀脊液、凝血塊、碎屑物、活性物及時排出, 促進患者腦部循環的正常運轉, 可降低粘連、水腫、癇灶發生的幾率并改善相關癥狀, 同時, 腰大池置管持續外引流創傷小, 操作簡單, 避免了重復多次的穿刺, 減小了患者的痛苦［3］。因此,通過使引流的流速、日流量控制在合理的范圍內、保持導管的引流穩定性及有效性、規范操作過程, 減少不當操作可能帶來的感染、污染并及時監控患者的體征、情緒、病情, 做好基本的心理干預工作, 及時合理應對和處理相關并發癥,可實現引流的高效性和安全性, 促進療效提高。

［1］ 劉梅花, 劉學玲.腰椎置管外引流治療腦室內出血和蛛網膜下腔出血的護理.齊魯醫學雜志, 2008, 23(6):500.

［2］ 朱慧芳, 朱慧琴.外傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的觀察和護理.華北煤炭醫學院學報, 2008, 10(6):847.

［3］ 張小津.腰大池置管持續引流腦脊液患者的護理.護理實踐與研究, 2009, 6(7):67.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.149

2014-11-28］

454003 解放軍第九十一中心醫院神經外科