急性重癥膽源性胰腺炎外科治療體會

陳世軍 裴曉東 李留法

急性重癥膽源性胰腺炎外科治療體會

陳世軍 裴曉東 李留法

目的 探討急性重癥膽源性胰腺炎外科治療最佳時機。方法 因膽道系統結石引起的32例膽源性重癥胰腺炎的手術治療效果進行回顧性分析。結果 入院24 h后4例因急性化膿性膽管炎、膽管結石、黃疸進行性加重并休克急診行手術治療, 余均2～3周后行手術治療, 急診手術死亡2例, 2～3周后手術死亡3例, 系老年患者重癥感染、多臟器功能衰竭死亡。其余患者均治愈, 其中2例出現胰腺假性囊腫, 經手術引流后治愈。結論 強調個體化治療方案, 以手術治療為主的綜合治療能有效降低死亡率、減少并發癥。

膽源性胰腺炎；外科治療；綜合治療

急性重癥膽源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis, SABP)是因膽道系統疾病引起的重癥胰腺炎, 是細胞因子、炎性介質引起的全身炎癥反應［1］, 其中膽道系統結石為主要原因。其手術治療的最佳時機的選擇目前還有很大爭議, 本文選取了本院2007年2月～2014年4月收治的因膽道系統結石引起的32例膽源性重癥胰腺炎患者, 探討手術治療最佳時機的體會。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例, 其中男20例, 女12例, 年齡23～68歲, 平均年齡40.9歲。32例均具有急性重癥胰腺炎的癥狀、體征, 血尿淀粉酶均明顯增高, B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)提示胰腺周圍滲出多, 胰腺水腫、壞死明顯。診斷標準符合2000年中華醫學會外科分會胰腺學組重癥性胰腺炎(SAP)及相關器官衰竭的臨床診斷及分級標準。

1.2 治療方法 入院后首先采用非手術治療的綜合治療方法, 包括：①禁食水、胃腸減壓、吸氧、生命體征監測；②聯合有效抗生素應用；③液體復蘇, 積極抗休克治療, 補充晶體、膠體、必要時出血治療；④抑制胰酶分泌、抑制胃酸治療；⑤營養支持治療, 充足能量補充；⑥監測、維持呼吸、腎臟、肝功能等重要臟器功能；⑦大承氣湯灌腸治療, 促進腸道功能恢復。手術時機選擇采取本體化治療方案, 保守期間注意觀察淀粉酶、胰腺壞死情況、重要臟器功能、腹膜炎情況變化, 一般于保守治療2～3周后, 待患者病情穩定后,依照患者全身情況、胰腺周圍壞死情況、胰腺炎因素、有無并發癥等行手術治療。

2 結果

入院24 h后4例因急性化膿性膽管炎、膽管結石、黃疸進行性加重并休克急診行手術治療, 余均2～3周后行手術治療, 急診手術死亡2例, 2～3周后手術死亡3例, 系老年患者重癥感染、多臟器功能衰竭死亡。其余患者均治愈, 其中2例出現胰腺假性囊腫, 經手術引流后治愈。

3 討論

膽道系統結石是膽源性重癥胰腺炎引起的重要原因, 其發生原因在于膽總管、主胰管匯合成胰膽管共同通道的解剖學特點, 膽道系統結石脫落, 致使壺腹部結石嵌頓, oddis括約肌痙攣, 導致十二指腸壺腹部形成梗阻, 高壓膽汁逆流入胰管, 引起膽源性胰腺炎。目前存在早期手術、延期手術兩種學說。主張早期手術的學者認為膽道梗阻和全身炎癥反應成正比, 盡早取出膽管結石, 能阻止胰腺進行性壞死, 阻斷胰腺炎的病理進程。主張延期手術的學者認為結石嵌頓較少見, 多為一過性膽管結石引起壺腹部水腫, 經保守治療后水腫消退, 結石可自然排除。早期手術反而加重重癥胰腺炎急性期的全身損害。作者認為胰腺炎發作2～3 d后, 隨著膽總管壓力增高, 膽總管結石大多能自動排出［2-4］, 或者膽管結石沒有完全阻塞膽管, 所以大多數膽源性胰腺炎早期無需手術治療。早期手術并發癥多, 加重全身炎癥反應綜合發生,進而加重胰腺炎病情。與之相比, 晚期手術恢復快, 并發癥少, 住院時間短, 可一并解決膽道情況及胰腺并發癥。目前傾向于采取個體化治療方案, 量體裁衣, 在急性重癥胰腺炎早期采取保守治療方案, 預防感染、減少胰腺滲出, 維持水電解質平衡, 使患者平穩度過急性炎癥反應期, 若腹腔滲出多, 可行穿刺引流辦法充分引流盆腔、胰腺周圍等處的滲出液, 減少炎癥介質、毒素吸收, 減輕全身炎癥反應。保守期間嚴密觀察病情變化, 在下列情況下可考慮中轉手術治療：①膽管結石、急性化膿性膽管炎, 黃疸進行性加重；②胰腺壞死明顯并感染, 腹腔滲出明顯增多, 穿刺有暗紅色滲出, 淀粉酶明顯增高；③腹膜炎癥狀不能緩解, 進行性加重；④全身感染不能緩解、加重, 白細胞進行性增高, 伴有重要臟器功能障礙；⑤B超及CT檢查：提示膽囊或膽道內存在結石或膽囊炎的征象；胰腺壞死面積＜50%的21例, 壞死面積＞50%的5例；胰周及腹腔內積液；⑥APACHEⅡ評分均≥8分。

膽源性重癥胰腺炎的手術方式選擇依據患者的病情輕重、病情早晚各不相同, 胰腺早期壞死病感染的病例, 以包膜切開充分引流為主, 力求簡單, 效果較好。包膜切開可減少胰腺張力, 改善微循環, 可以抑制、減緩病情發展, 阻斷胰腺炎病情的惡性循環。合并急性化膿性膽管炎、膽總管結石時, 應行膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術, 術中根據胰腺壞死情況處理胰腺被膜, 充分引流。晚期手術治療方案, 主要行膽管探查取石、T管引流、壞死胰腺組織清除、胰腺周圍引流、胰腺假性囊腫等并發癥的處理。有些條件較好患者可行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)乳頭切開取石、腹腔鏡膽囊切除術等微創手術方式。

綜上所述, 膽源性重癥胰腺炎治療采取個體化綜合治療方案, 因人而因, 發病2周內, 不伴有明顯手術指證者不建議早期手術治療。保守治療期間密切觀察病情變化, 有明確手術指證的患者, 特別是合并急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎的患者, 要及早手術, 挽救生命。對于病情穩定的患者, 待胰腺水腫消退后, 再行手術治療, 解除膽道梗阻, 清除胰腺周圍壞死組織, 充分引流、治療并發癥, 使患者平穩度過圍手術期。

［1］ 李寶華.非手術治療重癥急性胰腺炎.中國實用外科雜志, 1999, 19(9):529.

［2］ 李自力.膽石性胰腺炎早期手術指征與時機的選擇.四川醫學, 2004, 25(1):32.

［3］ 羅毅, 秦紅軍, 羅偉.急性膽石性胰腺炎56例的診斷與治療.臨床醫學, 2004, 24(5):13.

［4］ 曾傳彪, 李桐, 喬文善.18例重癥急性膽石性胰腺炎的治療.醫學信息, 2002, 15(11):668.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.072

2014-11-25］

450000 河南大學附屬鄭州市第一人民醫院