腦梗死后股骨粗隆骨折的手術治療

劉凱 吳躍華 郝強 康森 尚建軍

腦梗死后股骨粗隆骨折的手術治療

劉凱 吳躍華 郝強 康森 尚建軍

目的 分析腦梗死后遺癥偏癱患者股骨粗隆骨折臨床特點, 探討手術治療的優點。方法 回顧分析63例骨折前有腦梗死后遺癥不全癱瘓接受手術治療的股骨粗隆骨折住院患者臨床資料。結果 隨訪12～33個月, 平均21個月。術后患者肢體基本恢復到骨折前活動狀況。除3例患者發生皮膚感染外,其余傷口均Ⅰ期愈合。2例發生髖內翻, 3例患者發生骨不愈。結論 腦梗死后遺癥不全癱瘓者由于自身疾病特點易發生骨折, 如無手術禁忌證, 手術治療, 對其減少臥床并發癥、提高生活質量等具有積極意義。

腦梗死后遺癥；偏癱；股骨粗隆骨折；手術

股骨粗隆骨折是老年人常見的損傷, 尤其是腦梗死不全癱瘓患者, 由于肢體肌力下降, 活動不靈活, 或者患者存在共濟失調, 行走不穩, 極易出現摔傷, 導致骨折。此類患者體質較差, 常合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病, 故給治療方面帶來很多困難, 但如無手術禁忌證, 需積極手術治療, 將會給患者帶來很多好處, 如：減少臥床時間, 減少如下肢靜脈血栓、腦血栓、肺栓塞等致命并發癥, 減輕生活負擔, 提高生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例, 男36例, 女27例, 年齡52～81歲, 平均年齡66歲。按Evan-Jensen分類：ⅠA型14例,ⅠB型10例, ⅡA型8例, ⅡB型23例, Ⅲ型8例。患者受傷前肢體肌力4級以上, 同時合并有內科疾病有42例, 以糖尿病、高血壓、心肺疾病為主。從骨折到手術時間3～16 d,平均間隔時間9 d。住院時間10～46 d。

1.2 治療方法 入院后給予皮牽引或骨牽引, 給予血尿便常規、血生化、凝血四項及術前八項檢查, 完善胸片、心臟彩超、腹部彩超、雙下肢彩超, 評估患者全身情況及受傷前肢體肌力及運動情況, 手術適用于骨折前患者肢體活動能力較好者, 如患者手術前肢體活動障礙較重, 即肢體肌力4級以下, 需考慮手術必要性；為降低栓塞可能性手術時間最好骨折3 d以后；糖尿病患者盡快使血糖盡快控制在6.5～8.0 mmol/L,高血壓患者血壓控制在20.0～22.0/11.0～12.0 kPa, 慢性阻塞性肺疾病、肺炎給予抗炎治療, 水電解質紊、低蛋白血癥給予糾正, 方可手術。下列情況不予以手術治療：急性冠心病心肌梗死6個月內, 嚴重或惡性心律失常, 高血壓、糖尿病控制不理想, 心、肝、肺、腎功能極差。年齡＞80歲的患者,需慎重考慮是否手術治療。本組63例, 按Evan-Jensen分類：ⅠA、ⅠB及ⅡA型共32例, 29例采用動力髖部螺釘(DHS)內固定, 為防止骨折端的旋轉, 在加壓螺紋釘的近端加1枚空心釘, 其中6例ⅡA型加用DHS接骨板；3例骨質疏松,采用股骨近端髓內釘(PFN)固定。ⅡB型及Ⅲ型31例, 采用重建釘內固定或PFN。術后給予抗凝、彈力襪防止深靜脈血栓形成, 鼓勵患者床上肌肉主動收縮鍛煉, 術后7 d坐起, 減少肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發癥, 1個月后家屬攙扶或扶拐不負重行走, 3個月后家屬攙扶或扶拐部分負重行走, 6個月后脫離拐杖完全負重行走。

2 結果

本組63例患者均行手術治療, 隨訪12～33個月, 平均21個月, 除3例發生皮膚感染, 余傷口均Ⅰ期愈合；2例發生髖內翻, 3例患者發生骨不愈。術后患者肢體基本恢復到骨折前活動狀況。術后髖關節功能根據Harris評分系統, 其中優44例, 良11例, 可3例, 差5例, 優良率為87.3%。

3 討論

髖部骨折包括股骨頸骨折及股骨粗隆骨折, 腦梗死后遺癥患者, 由于肢體的肌力較正常稍低或運動協調能力稍差,極容易摔倒, 使股骨頸骨折或股骨粗隆骨折的機會明顯增加。

3.1 髖部骨折原因 ①骨質疏松：隨著年齡的增長, 鈣吸收障礙及鈣質流失造成骨質疏松, 腦梗死患者由于行動不便、陽光照射不足、偏癱側肢體肌肉廢用性萎縮, 導致骨缺乏應有的應力刺激等造成骨質疏松進一步加重。髖部骨密度最低的部位是股骨粗隆間區及股骨頸區, 也是最敏感的骨量丟失部位, 因此是最易發生骨折部位［1］。②偏癱患者由于運動協調性下降反應較慢或, 不能正確判斷和預防跌倒, 髖部或臀部著地, 發生股骨粗隆骨折。③部分腦梗死患者發生卒中后抑郁、反復腦梗死造成血管性癡呆、多次額顳葉卒中產生精神障礙, 這樣使一部分患者存在不同程度的認知和定向障礙［2］, 摔倒時不能做出有效保護動作, 很容易發生骨折。④腦梗死后遺癥患者由于動脈粥樣硬化較重, 常會發生腦供血不足現象出現視物旋轉等眩暈癥狀, 跌倒致骨折。

3.2 手術的選擇 在穩定內固定下, 選擇簡單的手術方式,盡可能縮短手術時間。DHS是目前較流行的治療老年股骨粗隆骨折的釘板固定系統［3,4］, 符合股骨粗隆處的生物學特點,可有效控制旋轉和彎曲, 允許骨折塊的嵌插, 增加了骨折端的接觸, 促進骨折端的愈合, 由于固定牢固, 較適用于后側及內側皮質較完整的ⅠA、ⅠB及ⅡA型。ⅡA型由于大粗隆碎裂, 為增加穩定性可同時加用接骨板。PFN和重建釘屬于髓內固定系統, 適合于粗隆后側及內側皮質粉碎的ⅡB型及Ⅲ型的不穩定骨折, 與DHS相比, 其固定的力臂更短更穩定, 并且有剝離范圍小、創傷小、出血少、手術時間短等優點, 但其缺點是費用大。PFN和重建釘更合適于反粗隆骨折及骨折線向粗隆下延伸的骨折。因此, DHS適合于穩定型骨折, PFN更為適合于不穩定型骨折［5］。

3.3 手術并發癥及其注意事項

3.3.1 血栓形成 腦梗死患者本身是易栓體質, 長期臥床后, 血液凝血系統發生變化, 創傷及手術激發炎性因子及凝血因子的釋放, 使血液更易發生高凝現象, 術后防止重要臟器栓塞, 抗凝非常重要。

3.3.2 內固定松動、斷裂 主要是由于內固定選擇不當、術后過早負重或運動方式不當引起。

3.3.3 骨不愈 主要是由于手術操作不當引起。一般表現為骨折端中央骨小梁不連續, 一旦確診為骨不連, 需要手術處理, 包括：內翻截骨、重新內固定及骨移植。

3.3.4 髖內翻畸形 主要是由于手術是操作不當及過早負重引起。術中應力求內后側皮質的解剖復位, 但股骨粗隆骨折中小粗隆內后部復位與固定相當困難, 如過分追求完美解剖復位, 可能增加手術風險性, 故術后應晚下地負重運動,防止髖內翻畸形的形成。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.063

2014-11-20］

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