經外側裂-島葉入路神經內鏡鞘外手術治療基底節區腦出血

潘輝

經外側裂-島葉入路神經內鏡鞘外手術治療基底節區腦出血

潘輝

目的 探討經外側裂-島葉入路神經內鏡鞘外手術治療基底節區腦出血的臨床應用。方法 回顧分析30例經外側裂-島葉入路神經內鏡鞘外手術治療基底節區腦出血的臨床資料。結果 手術后立即復查腦CT, 血腫清除率＞95% 6例, 清除率達90%～95% 20例, 80%～90% 4例。無一例二次出血。30例患者術后隨訪, 隨訪時間為3～12個月(平均7個月)。術后6個月生存質量采用日常生活活動能力(ADL)評分, Ⅰ級8例, Ⅱ級9例, Ⅲ級8例, Ⅳ級3例,Ⅴ級2例。Ⅰ～Ⅲ級為療效滿意, Ⅳ、Ⅴ級為療效不佳, 良好率達83.3%, 不佳率為16.7%。結論 神經內鏡在基底節腦出血微創手術中發揮其顯露范圍廣、深部照明好、微創高效的優勢, 經外側裂-島葉入路神經內鏡鞘外手術治療基底節區腦出血取得簡單快捷、安全有效的治療效果。經外側裂-島葉入路神經內鏡鞘外手術是一種安全、有效的微創手術方法, 最大限度地減少手術損傷。

神經內鏡；基底節區腦出血

近年隨著神經內鏡應用范圍的日益擴展, 基底節腦出血的治療也有了新的治療手段。本院2010年4月～2013年 12月經外側裂-島葉入路神經內鏡鞘外手術治療基底節區腦出血30例, 取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者, 均于發病后6 h內手術,男20例, 女10例, 年齡40～72歲, 平均年齡52.5歲。發病前25例有明確高血壓病史, 其余術后均血壓高。術前頭部CT出血均為幕上血腫, 血腫均位于基底節區, 破入側腦室6例(但無梗阻性腦積水)。血腫量按多田公式計算出血量均＞30 ml。清醒2例, 嗜唾或意識朦朧14例, 淺昏迷11例, 昏迷、偏癱、瞳孔等大3例, 所有患者均未出現瞳孔散大等腦疝表現。均有明確的臨床手術指征明確。

1.2 手術方法 所有患者均氣管插管全身麻醉, 仰臥位, 頭偏向對側45°, 一側肩下墊斜坡, 頭抬高30°, 略過伸10°。改良的翼點入路, 緊貼發際內跨外側裂體表投影做長5～7 cm的弧形手術切口。鉆一骨孔, 咬骨形成2.5 cm骨窗。懸吊后剪開硬腦膜, 顯露外側裂中段, 延側裂的額葉側分離顯露島葉,切開島葉達血腫腔, 置入自制膠片通道(將照相用膠卷消毒滅菌后待用, 術中取消毒滅菌后的膠卷, 剪下一段將其卷曲成細卷, 據其長短剪相應的無菌手套的指套卷在膠卷外, 目的是保護腦組織, 將其經側裂、島葉皮層置入血腫腔, 膠卷利用自然張力撐開皮層, 如無膠卷也可用醫療影像用膠片制作。)使用德國產蛇牌 AESCULAP 系統硬性內鏡, 3個工作通道的 PE506A型30°成角內鏡, 不帶外套, 經自制通道置入神經內鏡, 在神經內鏡的引導下, 于鞘外以常規手術用吸引器電凝鑷清除血腫、止血。觀察明確術區未有新鮮出血后, 退出神經內鏡和膠片通道。硬膜取顳肌筋膜或硬膜補片修補縫合。不放置引流, 分層縫合頭皮, 術畢。

1.3 術后處理 術后常規立即復查頭部CT, 了解血腫清除情況, 有無再次出血, 術后多參數監護儀監測生命體征, 穩定血壓在收縮壓140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒張壓90 mm Hg以下。常規予以脫水降顱壓, 控制腦水腫, 維持水、電解質酸堿平衡, 保持呼吸道通暢, 防治肺部感染及消化道出血以及營養支持等治療。隨訪時間為3～12個月(平均7個月)。術后6個月生存質量采用ADL評分。

2 結果

術后立即復查頭部CT, 提示全部30例患者中, 血腫清除率達95%以上6例, 清除率達90%～95% 20例, 80%～90% 4例。無一例二次出血。之后治療中有2例再次發生出血,其中的1例發生于術后3 d, 再次神經內鏡下手術, 術后良好,另1例發生于術后7 d, 為對側基底節出血并發生腦疝, 給以常規開顱去骨瓣減壓, 恢復良好。30例患者術后隨訪, 隨訪時間為3～12個月(平均7個月)。術后6個月生存質量采用ADL評分,Ⅰ級8例, Ⅱ級9例, Ⅲ級8例, Ⅳ級3例,Ⅴ級2例。Ⅰ～Ⅲ級為療效滿意,Ⅳ、Ⅴ級為療效不佳, 良好率達83.3%,不佳率為16.7%。

3 討論

近年來, 隨著神經內鏡技術和顯微外科技術的發展, “微侵襲”治療高血壓腦出血已逐漸顯現其優勢?！拔⑶忠u”手術治療高血壓腦出血已取得良好的臨床療效［1］。顯微鏡下手術清除腦內血腫能最大限度的保護正常腦實質, 減少對正常腦組織的損害, 同時可在清晰的視野下嚴密止血, 減少再出血的可能。但當大部血腫清除后, 顯微鏡的光源亮度隨著血腫腔的加深及變道出現衰減, 并出現盲區, 為清除盲區的血腫, 勢必要牽拉腦組織, 過度的牽拉造成正常腦組織的損傷。神經內鏡具有近距離光源照明和魚眼效應, 可消除顯微鏡下的視野盲區, 在無需過度牽拉腦組織情況下即可觀察到血腫,對徹底清除殘余血腫以及尋找出血點有獨特優勢。常規的神經內鏡手術, 如利用其本身配備的外工作鞘、其鏡身工作通道自帶的吸引器及電凝清除血腫, 會出現視野狹小, 血凝塊無法吸出(自帶的吸引器管徑很細, 吸力太弱), 血塊堵塞鏡頭無法觀察止血操作困難等［2,3］, 手術很難完成并耗時長。為解決如上問題, 作者采用了鞘外技術, 自制了膠片通道(該通道簡單易做, 費用低廉, 同時利用其自然張力牽開腦組織時是360°受力, 對腦組織損傷小), 想當于再建了一個較寬大內鏡的外工作鞘, 使得內鏡、常規手術用吸引器、電凝鑷可以在該通道內操作, 從而解除了上述問題。

綜上所述, 經外側裂-島葉入路神經內鏡鞘外手術治療基底節區腦出血, 具有創傷小, 手術方便、血腫清除率高,止血徹底, 術后無需再次顱骨修補, 有利于患者康復及降低醫療費用等優點, 真正做到微創、高效、節約。

［1］ 趙澤林, 楊少鋒, 歐楚耿, 等.鎖孔開顱顯微手術治療高血壓腦出血.中華顯微外科雜志, 2011(34):201-202.

［2］ 張亞卓, 王忠誠, 高鮮紅, 等.神經內鏡技術的臨床應用.中華神經外科雜志, 2000(16):3.

［3］ 馬立鑫, 陳海濱.術前GCS在高血壓基底節區腦出血術式選擇中的意義.中國臨床神經外科雜志, 2010, 15(2):110-112.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.062

2014-12-24］

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