2009年與2013年AECOPD患者病原菌分布

劉守恒 王春

2009年與2013年AECOPD患者病原菌分布

劉守恒 王春

目的 分析本院慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者氣道分泌物標本的病原菌分布, 為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者應用抗生素提供參考。方法 分析AECOPD患者氣道分泌物標本分離的211、186株病原菌分布。結果 2009年共分離出211株病菌, 革蘭陰性菌占78.20%；分離細菌前三位為銅綠假單胞菌42株, 肺炎克雷伯菌33株, 鮑曼不動桿菌29株, 占總數49.29%；真菌17株, 占總數的8.06%。2013年共分離出186株病菌, 革蘭陰性菌占76.88%；分離細菌前三位為鮑曼不動桿菌38株, 銅綠假單胞菌30株, 肺炎克雷伯菌23株；真菌19株, 占總數的10.22%。結論 本院AECOPD患者病原菌以革蘭陰性菌為主, 2009年和2013年細菌分離結果類似,分別為78.20%、76.88%。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；病原菌

COPD嚴重威脅人類的健康, 在我國40歲及以上人群中COPD患病率為8.2%。Anthonisen將AECOPD定義為在原有COPD的基礎上出現痰量增多、咳膿性痰、呼吸困難加重［1］。研究證明50%～80%的COPD急性加重是由于呼吸道感染所致, 而由細菌感染導致的占40%～50%［2-4］。臨床治療AECOPD時抗生素應用不盡合理, 造成AECOPD的病原菌構成及耐藥率發生了很大變化, 不同的地區、同一地區不同時間段AECOPD患者病原菌株的構成存在較大差異。目前快速理想的病原菌診斷技術尚未形成, AECOPD患者初始治療時, 醫生選擇抗生素主要依賴于經驗性用藥［5］。而病原菌流行病學資料是經驗性用藥的最主要依據之一, 因此了解和熟知本院AECOPD患者病原菌構成對指導臨床合理選擇抗菌藥物有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1～12月和2013年1～12月本院呼吸內科住院的AECOPD患者呼吸道分泌物分離的細菌結果, AECOPD患者中包含使用無創、有創機械通氣的患者。AECOPD診斷標準參照中華醫學會呼吸學分會制定的AECOPD診治指南。

1.2 方法 患者入院后首先常規漱口, 然后用力咳嗽, 棄去第一口分泌物, 留置第二口分泌物無菌痰盒內。建立人工氣道者用無菌痰液收集器取下呼吸道分泌物, 在0.5～1.0 h送檢。連續3 d送檢。合格氣道分泌物標準為：標本每低倍鏡視野中上皮細胞＜10個、白細胞＞25個 。

2 結果

2009年1～12月、2013年1～12月AECOPD患者呼吸道分泌物分離細菌分別共計211株、186株, 每年細菌種類均20種以上, 2009年革蘭陰性桿菌占78.20%, 2013年革蘭陰性桿菌占76.88%。2009年分離細菌前三位為銅綠假單胞菌42株, 肺炎克雷伯菌33株, 鮑曼不動桿菌29株, 占總數49.29%, 2013年分離出細菌前三位為鮑曼不動桿菌38株、銅綠假單胞菌30株, 肺炎克雷伯菌23株, 占總數48.92%。2013年分離的真菌較2009年有所增加, 2013年分離的真菌為10.22%, 2009年分離的真菌為8.06%。5株以及以下列入其他, 包括產氣腸桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、奇異變形桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、惡臭假單胞桿菌、聚團腸桿菌、摩根摩根菌、 洛菲不動桿菌、溶血鏈球菌、表皮葡萄球菌、曲霉菌等。

3 討論

國內趙蘇瑛等［6］對AECOPD患者病原菌分離的結果分析發現：肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌為革蘭陰性菌的前三位, 葡萄球菌、腸球菌為革蘭陽性菌的前二位。而等研究香港地區AECOPD病原菌分離的結果后認為流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎球菌為主要致病菌。

本研究結果顯示, 2009年、2013年AECOPD患者呼吸道分泌物分離病原菌中革蘭陰性菌比例相近, 為78.20%與76.88%。與2009年對比, 2013年本院AECOPD患者前三位病原菌的分離率有變化, 兩年中前三位病原菌均為：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌, 但鮑曼不動桿菌分離率由2009年第三位上升為第一位。真菌的比例2013年較2009年有所增加, 分別為10.22%與8.06%。近年文獻報道AECOPD患者痰中主要有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌［8,9］。《慢性阻塞性肺疾病診療規范2011版》指出AECOPD患者可能病原菌前三位為：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌。本院細菌培養結果與其不盡一致,考慮原因可有以下因素：①患者在入院前使用過多種抗菌素,或反復住院, 敏感菌被消滅, 耐藥菌得以存活。抗生素選擇出耐藥性較強的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌。②分離出的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌所占比例較高可能與住院的AECOPD患者以中、重度者為多, 部分患者建立人工氣道、吸痰、氣管鏡檢查、呼吸機輔助通氣等易造成院內感染相關。③患者高齡, 往往同時患有基礎疾病, 如慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、2型糖尿病、惡性腫瘤、放化療后、骨髓、器官移植、低蛋白血癥等。④病原菌中以革蘭陰性桿菌為多可能與COPD反復發作而長期或反復應用糖皮質激素亦有關。⑤腦血管病后遺癥患者, 植入胃管后胃內容物易返流造成誤吸, 合并AECOPD后,往往使用質子泵抑制劑保護胃黏膜, 造成胃內酸度下降, 胃酸殺死細菌能力下降, 細菌在胃內繁殖, 增加了反流物造成感染的機會。⑥有些AECOPD患者合并支氣管擴張, 有支氣管擴張病變的患者往往容易出現混合感染或銅綠假單胞菌感染。⑦革蘭陰性桿菌具鞭毛、普通菌毛等結構, 有助于增加該類細菌對呼吸道黏膜上皮粘附性, 使該類細菌易定植于呼吸道, 條件成熟即可引起COPD急性發作。

另外, 尚有部分AECOPD患者存在兩種病原菌混合感染,如革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染, 革蘭陽性菌與真菌混合感染, 革蘭陰性菌與真菌混合感染等, 極個別患者存在病原菌替換。存在以上現象可能原因有：①建立人工氣道、吸痰、氣管鏡檢查、呼吸機輔助通氣等有創檢查和治療手段造成院內感染。②2型糖尿病、惡性腫瘤、放化療后、骨髓、器官移植、低蛋白血癥、長期應用激素等免疫力低下造成真菌與細菌混合感染。

［1］ Anthonisen NR.Outpatient chronic obstructive pulmonary disease rehabilitation.Can Respir J, 2009, 16(1): 9-10.

［2］ Gmenewegen KH, Woutem EF.Bacterial infections in patients requiring admission for an acute exacerbation of COPD; a 1-year prospective study.Respir Med, 2003, 97(7):770-777.

［3］ Papi A, Bellettato CM, Braecioni F, et al.Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations.Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173(10):1114-1121.

［4］ Monso E, Garcia-Aymerich J, Soler N, et al.Bacterial infection in exacerbated COPD with changes in sputum characteristics.Epidemiol Infect, 2003, 131(1):799-804.

［5］ Chastre J, Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165(7):867-903.

［6］ 趙蘇瑛, 李岷, 李克涓.1940例慢性阻塞性肺病患者感染的病原菌特點及其耐藥性分析.微生物與感染, 2008, 3(2):73-74.

［7］ Ko FW, Ip M, Chan PK, et al.A one-year prospective study of the infectious etiology in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD and concomitant pneumonia.Respir Med, 2008, 102(8): 1109-1116.

［8］ 周慶濤, 姚婉貞, 陳亞紅, 等.慢性呼吸道疾病并發社區獲得性下呼吸道感染住院患者的病原菌調查.中國呼吸與危重監護雜志, 2007, 6(2):82-87.

［9］ 王永興, 曹家月, 郭梅, 等.慢性阻塞性肺病急性加重期呼吸道病原菌的分布及耐藥性分析.第四軍醫大學學報, 2004, 25(20):1874-1876.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.037

2015-01-08］

110000 山東省夏津縣人民醫院通訊作者：王春