睪丸扭轉的早期診斷和治療(附26例臨床報告)

葉文彬

睪丸扭轉的早期診斷和治療(附26例臨床報告)

葉文彬

目的 分析睪丸扭轉的早期診斷和治療方法, 提高其早期診斷及治療水平。方法 回顧性總結分析26例睪丸扭轉患者的臨床資料。結果 3例發病＜6 h者手法復位成功；5例6～12 h手術者,睪丸均得以保存；5例12～24 h手術者, 3例睪丸得以保存；13例超過24 h手術者, 僅4例睪丸得以保存。結論 睪丸扭轉所致睪丸缺血壞死與睪丸扭轉持續時間和睪丸扭轉程度密切相關, 彩色多普勒超聲檢查是診斷睪丸扭轉的理想手段, 早期迅速明確診斷、及時手術復位固定治療才能最大限度提高睪丸的挽救率, 臨床上懷疑為睪丸扭轉的患者應及早進行手術探查治療, 睪丸扭轉持續時間越短, 睪丸獲救機會越大。

睪丸扭轉；彩色多普勒超聲；早期診斷；手術治療；復位固定

睪丸扭轉是由于鞘膜精索、睪丸解剖發育不良及螺旋狀附著精索上的提睪肌肌纖維劇烈收縮, 導致睪丸隨精索順其長軸不同程度旋轉, 精索內供應睪丸的血液循環發生障礙,造成睪丸急性缺血甚至壞死, 是需要泌尿外科緊急處理的常見急癥之一。 由于臨床上初診時誤診率高, 常可導致睪丸缺血壞死或不可逆性睪丸萎縮, 因此早期快速準確診斷對治療方式的選擇和預后均十分重要 。國內學者李鐵強等［1］報道一組患者初診誤診率為83%, 足以引起臨床首診醫生的高度重視。現回顧總結本院1998年3月～2013年9月收治的26例睪丸扭轉患者的臨床資料, 結合文獻分析報告如下。

1 資料與方法

本組患者共26例, 年齡6～49歲, 平均年齡16.9歲, 其中17例年齡＜20歲。發病至首次就診時間6 h以內3例, 6～12 h 5例, 12～24 h 5例, 1～16 d 13例。均是單側睪丸扭轉,其中左側17例, 右側9例。9例發生于夜間睡眠中, 5例發生于劇烈活動后, 2例有陰囊外傷史, 其余10例無明顯誘因。15例伴有惡心、嘔吐, 6例伴有低熱。26例患者起病均表現為突發一側陰囊內睪丸劇烈疼痛、腫脹, 以絞痛為主, 可放射到同側下腹部、腹股溝部及會陰部。疼痛呈持續性加重,后可轉化為鈍痛。體檢：患側陰囊腫脹, 睪丸體積明顯增大,與附睪分界不清, 睪丸明顯上移且呈橫位, 精索扭曲并縮短增粗, 睪丸精索觸痛明顯, 抬舉試驗(prehn征)陽性, 提睪肌反射減弱或消失。有17例患者患側陰囊局部皮膚明顯紅腫、皮膚溫度升高。26例患者均行彩色多普勒超聲檢查(color doppler flow imaging, CDFI) 。CDFI顯示陰囊壁不同程度增厚,患側睪丸位置升高, 呈橫位, 睪丸周圍出現液性區, 睪丸附睪彌漫性腫大, 難以分辨界限, 精索增粗。睪丸內部回聲減低、不均勻。彩色多普勒超聲血流圖顯示：11例患側睪丸血流量與對側比較明顯減少、流速下降, 15例患側睪丸血流完全消失。血常規化驗白細胞計數(WBC)＞10×109/L者19例,尿常規檢查均正常。手術探查23例, 術中均證實睪丸精索有不同程度的扭轉 , 而且均為鞘膜內扭轉 。其中行患側睪丸復位, 睪丸、精索固定+對側睪丸固定術12例, 行患側睪丸切除+對側睪丸固定術11例。

2 結果

3例發病＜6 h者于彩色多普勒超聲監視下行手法復位成功, 疼痛緩解, CDFI檢查顯示睪丸血流恢復正常。23例患者行手術探查治療。探查術中見左睪丸逆時針扭轉10例, 順時針扭轉5例；右睪丸順時針扭轉6例, 逆時針扭轉2例。本組6～12 h手術治療5例, 術中探查見患側睪丸及附睪均有不同程度的腫脹及紫色瘀斑, 復位后睪丸血液供應均很快好轉,睪丸色澤恢復正常, 將睪丸、精索間斷縫合固定于陰囊肉膜下, 同時行對側睪丸固定術。12～24 h內手術治療5例, 術中見睪丸呈青紫色或黑色, 復位后局部敷以溫鹽水, 1%普魯卡因封閉精索, 觀察20～40 min, 其中3例睪丸色澤恢復正常, 血供恢復, 將睪丸、精索固定于陰囊肉膜下, 同時行對側睪丸固定術；另外2例睪丸顏色呈紫黑色, 觀察40 min后睪丸色澤無明顯變化, 均行睪丸切除術+對側睪丸固定術。超過24 h手術治療者13例, 睪丸顏色呈紫黑色, 復位后按上述方法處理, 僅4例睪丸色澤恢復正常, 血供恢復, 行睪丸、精索固定+對側睪丸固定術, 其余9例睪丸顏色呈紫黑色, 觀察40 min,色澤無明顯變化, 均行睪丸切除術+對側睪丸固定術。睪丸切除術后病理報告顯示睪丸附睪廣泛缺血性壞死。睪丸扭轉180～270°者8例, 扭轉270～360°者6例, 扭轉360°以上者9例。術后隨訪16例, 其中保留睪丸的患者9例、切除睪丸的患者7例, 隨訪時間6～24個月。保留睪丸的患者中有3例患側睪丸萎縮, CDFI顯示血流減少、對側血流正常；另6例患側睪丸大小、質地均正常, CDFI顯示雙側睪丸血流正常。患側睪丸切除的7例CDFI顯示對側血流正常。有8例成年患者術后3個月常規行精液分析(睪丸固定術4例, 切除術4例), 結果顯示5例睪丸生精功能正常, 3例睪丸生精功能低下。

3 討論

3.1 流行病學 睪丸扭轉又稱精索扭轉, 是青少年急性陰囊疼痛的常見原因, 發病率約1/4000［2］。新生兒至70歲老人均可發生睪丸扭轉, 12～18歲的青少年為本病高發年齡段,約占65%［3］。睪丸扭轉根據扭轉部位分為鞘膜外睪丸扭轉和鞘膜內睪丸扭轉。鞘膜外扭轉較為罕見, 扭轉發生于睪丸鞘膜之上, 多發生于圍生期和新生兒期。鞘膜內扭轉則較為常見, 臨床多見于青少年, 左側多于右側, 可能與左側精索比右側稍長有關。

3.2 病因 睪丸扭轉的原因主要有解剖結構的異常及誘發因素兩個方面, 先天性解剖結構的異常或睪丸扭轉的誘發因素往往為雙側性。下列因素與睪丸扭轉的發生有關：①先天性因素：a.鞘膜壁層高位附著于精索末端, 睪丸和遠端精索完全為鞘膜所包繞, 睪丸不能附著于陰囊壁, 睪丸活動度增大；b.睪丸和附睪之間的系膜過長, 睪丸引帶缺如或過長,導致睪丸活動度增大；c.陰囊腔過大、睪丸下降不全或睪丸異位、鞘膜囊過大等情況也是引起睪丸扭轉的原因。②劇烈運動、外傷、異常活動等情況導致提睪肌痙攣收縮或睪丸過度活動時可以發生睪丸扭轉。③睡眠時迷走神經興奮性增高,提睪肌隨陰莖勃起而收縮加劇, 導致睪丸發生扭轉。

3.3 診斷 睪丸扭轉臨床誤診率較高。早期診斷、早期復位對提高睪丸的挽救率極其重要。近年來由于醫學影像學技術的普及, 本病的早期確診率得到了很大提高。突然發作的一側陰囊內睪丸疼痛是睪丸扭轉的主要癥狀, 疼痛呈持續進行性加劇, 可放射到腹股溝、下腹部, 可伴有惡心、嘔吐等癥狀, 開始不伴發熱。體征主要有患側睪丸明顯腫脹, 由于提睪肌痙攣和精索扭轉縮短, 睪丸可提向上方或呈橫位, 睪丸精索觸痛明顯, 睪丸與附睪的界限觸不清楚, 陰囊抬高試驗陽性及提睪肌反射減弱或消失等表現。由于本病的發病率較低, 且臨床癥狀缺乏特異性, 致使本病初診時極易誤診為急性睪丸附睪炎。因此臨床醫生對于任何陰囊疼痛患者, 在其就診時均要考慮到有睪丸扭轉的可能, 應該盡快進行必要檢查, 盡早明確診斷, 以盡量避免漏診和誤診。彩色多普勒超聲檢查對睪丸扭轉的早期診斷幫助極大, 彩色多普勒超聲檢查可以靈敏地檢測出睪丸內的血流變化, 并且具有無創傷、簡便、快速、特異性高、可反復使用的優點, 對提高睪丸扭轉診斷的準確性極有價值, 為首選的輔助檢查方法。彩色多普勒超聲顯示睪丸附睪在陰囊內的位置發生改變, 睪丸、附睪腫脹增大, 睪丸內血流量明顯減少甚至消失, 流速下降,而急性睪丸附睪炎則顯示睪丸附睪內血流增加, 據此可以進行鑒別診斷。

3.4 治療 睪丸扭轉的治療目的是挽救睪丸, 保護生育功能。睪丸扭轉的治療方法有手法復位及手術, 復位越早越好。對于睪丸扭轉發病初期病程＜6 h者可給予鎮靜劑后在彩色多普勒超聲監視下進行手法復位, 手法復位具有一定的盲目性, 如手法復位失敗或病程＞6 h診斷明確者, 均應盡早手術探查治療。睪丸扭轉所致的睪丸缺血、壞死與扭轉程度和扭轉持續時間的長短密切相關。睪丸扭轉后4～6 h內復位者,對睪丸的生精功能多無明顯影響, 超過24 h復位者, 絕大多數患者出現睪丸缺血壞死。因此睪丸扭轉臨床處理的關鍵在于早期明確診斷、及時復位固定治療, 特別是及時行睪丸探查術, 可提供準確的診斷, 有利于選擇恰當的治療方式, 降低睪丸切除的風險。即便術中確診為急性附睪炎、睪丸炎,行附睪被膜或睪丸白膜切開減壓亦可減少誤診, 起到減壓引流、緩解癥狀、縮短治療周期的作用。由于睪丸扭轉的先天解剖學異常或睪丸扭轉的誘發因素多為雙側性, 對側睪丸日后也有可能發生扭轉, 故術中應同時行對側睪丸固定術。本組手術患者, 不論術中切除患側睪丸與否, 均將健側睪丸予以預防性固定, 防止其發生扭轉。

綜上所述, 對于臨床上疑有睪丸扭轉的患者, 只有做到早期、迅速的正確診斷, 爭取時間盡早手術探查、復位、固定治療, 才能減少誤診, 提高患側睪丸的挽救率。

［1］ 李鐵強, 朱朝陽, 姜鴻胥, 等.睪丸扭轉(附18例報告).中華泌尿外科雜志, 2002, 23(10):631-633.

［2］ Blaivas M, Batts M, Lambert M.Ultrasonographic diagnlsis of testicular torsion by emergency physicians.Am J Emerg Med, 2000, 18(2):198-200.

［3］ 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社, 2012: 1955-1958.

Early diagnosis and treatment of testicular torsion (with clinical reports of 26 cases)

YE Wen-bin.Department of Urology Surgery, Henan Qixian County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Qixian 475200, China

Objective To analyze the early diagnosis and treatment method of testicular torsion, and to improve early diagnosis and treatment levels.Methods Clinical data of 26 patients with testicular torsion were retrospectively analyzed.Results Manual reduction was successful for 3 cases with morbidity ＜6 h.Testis of 5 cases in 6～12 h were reserved by operation.Among 5 cases of 12～24 h, 3 of them had reserved testis.There were only 4 cases in 13 cases over 24 h had reserved testis.Conclusion Testicular ischemia necrosis induced by testicular torsion is closely related with time and degree of testicular torsion.Color Doppler ultrasound is the ideal method for diagnosing testicular torsion, and early diagnosis and timely operation for reduction fixation can effectively improve testis saving rate.The shorter time of testicular torsion is, the bigger chance for saving testis exists.

Testicular torsion; Color Doppler ultrasound; Early diagnosis; Operative treatment; Reduction fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.014

2014-11-24］

475200 河南省杞縣中醫院泌尿外科