VATS術在胸部創傷中的手術探查要點及圍手術期處理體會

胡 舉 李瑩瑩

VATS術在胸部創傷中的手術探查要點及圍手術期處理體會

胡 舉 李瑩瑩

目的 探究電視胸腔鏡手術(VATS)在胸部創傷中的手術探查要點及圍手術期處理辦法。方法 58例胸部創傷患者, 采用VATS實施診斷探查和外科治療, 分析患者術中、術后并發癥及康復情況, 總結手術的探查要點及圍手術期處理辦法。結果 本組58例患者順利實施手術, 14例(24.1%)因活動性出血進行止血, 清除凝固性血胸23例(39.7%), 聯合肺大泡切除7例(12.1%), 聯合膈肌修補8例(13.8%), 創傷后膿胸清除6例(10.3%)。經過治療, 全組未出現手術死亡的情況, 術后有1例(1.7%)再次出現膿胸, 3例(5.2%)患者心功能不全, 7例(12.1%)不同程度的心律失常, 肺膨脹患者5例(8.6%)。所有患者經過積極處理順利渡過圍手術期。結論 VATS具有恢復快、住院時間短、創傷小等優點, 應用在胸部創傷診治中有助于提升患者術后生活質量, 臨床效果明顯。

胸部創傷；電視胸腔鏡；圍手術期

胸部創傷是比較常見的病癥, 且常合并有血胸、氣胸、肋骨骨折氣管支氣管損傷等, 除去心臟大血管創傷、復雜支氣管損傷這些病癥之外, 多數創傷都適合采用電視胸腔鏡(VATS)手術診斷并治療［1］。以本院采用VATS探查和診治的胸部創傷58例患者為研究對象, 效果良好, 具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月～2013年6月收治的58例創傷性血氣管患者為研究對象, 其中男36例, 女22例,年齡16～52歲, 平均年齡20.2歲。46例患者為胸部開放性損傷, 12例為胸部閉合性損傷。致傷原因包括：鈍器刺傷、墜落跌傷、車禍撞傷。28例患者為左側胸創傷, 24例為右側胸部創傷, 6例為雙側胸部創傷。術前對所有患者給予胸部平片、高分辨CT重建支氣管肋骨等。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉及手術體位 術前應該配備相關的VATS手術器材, 例如：扇形牽引器、內鏡縫合器、不同穿刺套管等。一般情況下, VATS治療胸部創傷最好選用靜脈復合全身麻醉、雙腔氣管內插管, 此時可以進行單肺通氣, 便于展開VATS手術操作。通常讓患者取健側臥位通過對手術床的調整或墊高雙側乳頭連線水平加大術側肋間隙。胸腔鏡探查術通常使用3個切口, 切口大小控制在1.0～1.5 cm, 必要時可以做4個切口［2］。

1.2.2 手術辦法 術前均設置胃管與尿管, 側開胸常規進行消毒鋪巾, 在腋中線第6、7肋間設置胸腔鏡套管。采用胸腔鏡檢查胸腔的情況, 在腋前線第3、4肋間及腋后線第5、6肋間制作1.0 cm、1.5 cm的操作孔。基于不同的損傷給予相對應的處理, 肋間血管于胸廓血管出血患者可采用縫扎或電凝止血。

2 結果

本組58例順利完成手術, 14例(24.1%)因活動性出血進行止血, 清除凝固性血胸23例(39.7%), 聯合肺大泡切除7例(12.1%), 聯合膈肌修補8例(13.8%), 創傷后膿胸清除6例

(10.3%)。經過治療, 沒有出現手術死亡的情況, 術后有1例(1.7%)患者再次出現膿胸, 再次檢查為第一次沒有發現的食管破裂, 3例(5.2%)患者心功能不全, 7例(12.1%)患者出現不同程度的心律失常, 肺膨脹患者5例(8.6%)。患者給予吸出膿液, 剝離纖維膜、采用腔內食管置管、胸腔沖洗等, 及時有效的處理順利渡過圍手術期, 術后平均止痛時間為55.2 h,術后胸腔平均引流量為301 ml, 平均住院時間是9.0 d。

3 討論

與傳統剖胸手術比較胸腔鏡探查技術對治療胸部創傷有以下優勢：①可以把胸部創傷探查診斷與治療合理結合, 防止剖胸術二次創傷而探查顯示陰性的狀況；②達到胸部創傷微創治療效果, 因胸壁切口比較小, 不需采用切除肋骨或撐大肋骨間隙, 呼吸肌不會遭到破壞, 術中出血量較少、并發癥少、術后恢復快, 住院時間比較短, 有助于提升術后的生活質量［3］；③改革先觀察后剖胸的傳統治療模式, 由被動觀察轉變為主動診治。本次研究采用VATS探查治療胸部創傷,得出體會如下。

3.1 手術適應證

3.1.1 早期胸部創傷 早期創傷血流動力學比較穩定, 受傷位置接近心臟及大血管, 沒有明顯的大血管損傷。本組病理的早期創傷主要表現為血胸或漏氣, 因肋骨骨折導致胸廓缺乏良好的穩定性, 給予肋骨固定術后恢復快, 治療效果好。

3.1.2 后期胸骨創傷 凝固性血胸應及早在胸腔鏡下探查凝血塊, ＞2周的凝固血胸在胸腔鏡下處理困難。本組后期胸部創傷主要表現為膿胸較多或凝固性血胸, 給予積極有效的處理, 可以降低肺部感染、肺部不張等并發癥發病幾率。

3.1.3 膈肌破裂 本組術前疑出現膈肌損傷混著, 給予早期探查進行修補, 術后肺功能恢復良好, 可以減少肺部感染、肺不張情況的出現, 也有助于恢復消化功能。

3.2 VATS探查治療胸部創傷注意要點 雖然VATS較傳統剖胸術有很多優勢, 但對于早期嚴重的創傷患者, 必須及時進行控制損傷的手術。尤其要控制出血情況, 盡量挽救患者的生命［4］。選取胸部創傷后VATS必須遵循以下原則：① 術前對患者的閉合性外傷史進行評估, 傷員血流動力學比較穩定, 允許適宜的手術準備時間；② 患者心肺功能可以耐受單肺通氣；最好選擇已經開放的傷口, 避免二次手術創傷及出血的情況, 如果手術操作比較困難, 必須適當延長手術切口或轉用傳統剖胸手術。③依照患者的實際情況評估胸腔鏡下展示手術視野, 手術切口盡量最小, 最大程度減輕創傷。本組患者根據以上原則實施手術, 尤其要嚴格掌握傷者的既往病史, 尤其是無胸部的創傷手術史。

綜上所述, VATS應用與胸部創傷探查和診治中, 可以減小手術創傷、恢復快, 防止出現較嚴重的二次手術損傷, 從而有效縮短住院時間, 提升患者術后生活質量。

［1］ 劉朝普, 高勁謀, 胡平, 等.603例胸部穿透傷的診斷與治療分析.重慶醫學, 2014(15):1846-1850.

［2］ 謝駿, 魏小東, 王志華.單操作孔胸腔鏡手術治療凝固性血胸12例.創傷外科雜志, 2014, 16(2):153.

［3］ 李敘, 魏小東, 栗蘭凱.胸腔鏡手術在胸部創傷治療中的應用.中國微創外科雜志, 2012, 12(4):337-339.

［4］ 康珀銘, 譚群友, 王如文.電視胸腔鏡手術診斷探查及外科治療胸部創傷56例.創傷外科雜志, 2014, 16(4):297-300.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.076

2014-12-19］

471000 河南科技大學第二附屬醫院