纖維支氣管鏡檢查對老年難治性肺炎病原學的診斷意義

田玉恒 馬原 鄭有光

纖維支氣管鏡檢查對老年難治性肺炎病原學的診斷意義

田玉恒 馬原 鄭有光

目的 探討纖維支氣管鏡檢查對老年難治性肺炎患者病原學診斷的意義。方法 100例難治性的老年肺炎患者, 均行纖維支氣管鏡檢查, 并在病變處行支氣管肺泡灌洗及病原學檢查, 與常規痰培養檢查的病原學檢出率比較并進行藥敏檢查。結果 常規痰培養檢查與肺泡灌洗液培養檢查病原菌一致的有16例；第三代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類的耐藥率比較高, 耐藥率較低為頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南。結論 對于難治性肺炎患者, 尤其是老年患者, 早期行纖維支氣管鏡檢查能夠提高病原學的檢出率, 對抗生素的應用指導作用也更加明確。

纖維支氣管鏡；難治性肺炎；病原學

隨著社會的進步, 我國已經步入了老齡化的社會, 目前我國是世界上老年人最多的國家。感染性肺炎在呼吸系統疾病中的發病率較高, 而且多發于體質相對較弱的小兒以及老年人群, 反復發作會對患者的身體健康造成巨大的威脅, 故提高對老年難治性肺炎患者病原學的診斷尤為重要, 本文對行纖維支氣管鏡檢查的老年難治性肺炎患者進行研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月～2014年1月于本院就診的老年難治性肺炎患者100例選為研究對象, 其中, 男56例, 女44例；年齡61～91 歲, 平均年齡(76.13 ±6.54)歲；病程8～14 d,平均病程(11.34±2.95)d。患者均具有肺部感染的臨床特征, 胸部CT檢查示肺野斑片狀陰影, 或存在肺實變。患者在行纖維支氣管鏡前均行常規抗感染治療8～14 d, 抗感染治療療效欠佳。

1.2 方法

1.2.1 鏡檢方法 與患者及家屬簽署知情同意書, 檢查前對輔助設備進行檢查；確認患者鼻腔通暢, 然后用2%利多卡因對患者實行表面黏膜麻醉及環節膜穿刺麻醉, 行纖維支氣管鏡檢查, 操作醫生對患者的氣道情況、分泌物、新生物進行了解, 對新生物進行活檢或刷檢, 最后行支氣管肺泡灌洗, 取肺泡灌洗液行病原學檢查。

1.2.2 病原學及藥敏檢測方法 采用VITEK-60 全自動細菌分析儀對菌種進行鑒定, 在35℃下對培養基行18 ～24 h孵育；藥敏試驗運用K-B 紙片擴散法。藥敏試驗的紙片和培養基是英國 Oxoid 產品。檢測產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)運用雙紙片-增敏試驗法。參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2006 年的標準［1］, 同時用頭孢噻肟、頭孢他啶, 及使用環磷酰胺(CTX)或聯合克拉維酸的復合制劑, 按照標準的紙片擴散方法規程進行檢測, 如果與克拉維酸反應后的兩種藥物中的抑菌圈與不加克拉維酸的抑菌圈直徑＞5 mm, 則可判定是產ESBLs的菌株。

2 結果

2.1 支氣管鏡診斷結果 100例患者中56例為單純性的炎癥改變, 鏡下表現多為左、右主支氣管黏膜出現充血水腫或者分泌物潴留, 經病理學確認后29例患者為慢性阻塞性肺炎, 8例患者合并有支氣管內膜結核, 5例為肺曲霉病。

2.2 病原學檢查結果 分離出74株病原菌, 占74%, G-桿菌最多, 其中肺炎克雷伯氏菌18例、銅綠假單胞菌14例、大腸埃希氏菌9例、鮑曼不動桿菌5例、嗜麥芽窄食單胞菌6例、陰溝腸桿菌5例；G+菌10例, 其中金黃色葡萄球菌7例,表皮葡萄球菌3例；真菌7例, 其中酵母2例, 曲霉菌5例。

2.3 藥敏結果 第三代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類的耐藥率比較高, 耐藥率較低為頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南。

2.4 痰培養與肺泡灌洗液培養的結果對比 患者痰培養的陽性率是36%(36/100), 肺泡灌洗液(BALF)的陽性率為74%(74/100), 兩者結果一致的有16例, 一致率為16%(16/100)。

3 討論

目前對于難治性肺炎的診斷仍然沒有一個統一的標準,大致是患者經過常規的積極抗感染治療后并沒有得到顯著的臨床療效, 遷延不愈, 有些反復發作甚至出現病情惡化的一類肺部感染性疾病。難治性肺炎的治療周期長, 長期反復大量的應用抗生素容易出現院內感染, 尤其老年患者的體質相對較差, 抵抗力相對較弱, 難治性肺炎對于老年性患者來說是致命性的打擊, 所以明確難治性肺炎的病原菌對于指導抗生素的應用十分重要。在臨床上對于獲得病原學最常用的方法為痰培養, 但是, 在正常人的口咽部的分泌物中大約有200種細菌, 當患者在咳嗽并留取痰培養時會很容易受到口咽部定植菌的污染, 這樣得出的痰培養結果較難鑒別是致病菌還是定植菌, 對肺部感染的診斷帶來了很大的困難, 對抗生素的指導作用不明確。近年來, 行纖維支氣管鏡檢查后行肺泡灌洗得到的肺泡灌洗液作細菌培養的陽性率比較高, 一般可達70%～100%, 是目前肺炎病原學診斷更敏感及可靠的方法［2,3］。

本研究痰培養的病原學的檢查結果與經肺泡灌洗液進行的病原學的檢查結果相差比較大, 其一致率僅有16%。其原因一方面是因為患者在經過常規的抗生素治療后體內的病原菌有所改變, 另一方面則是因為經肺泡灌洗液進行細菌培養鑒定更加準確。依據經肺泡灌洗液進行的病原學檢查指導,患者都得到了比較理想的臨床療效。

本研究的病原學檢查結果示最多的為G-桿菌, 共57例,其中大部分為肺炎克雷伯氏菌、大腸埃氏菌及銅綠假單胞菌。病原菌對第三代頭孢菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類等抗生素的耐藥率比較高, 其主要原因為大量應用第三代頭孢菌素,第三代頭孢菌素對G-桿菌的抑制作用較強, 這樣就使得G+球菌過度的生長［4-6］。而亞胺培南耐藥率較低, 是因為亞胺培南的誘導劑相對穩定, 能夠持續殺菌, 故而不會誘導耐藥菌的產生［7］。因此, 在臨床上盡量依據藥敏結果來指導抗生素的應用, 避免習慣性及經驗性的用藥, 積極的調整抗菌譜。另外對第三代頭孢菌素類的抗生素如頭孢他啶等應用也要減少, 對第三、四代的頭孢菌素循環使用, 必要時使用含有β-內酰胺酶抑制的復合抗生素。再者, 對于老年的難治性肺炎的患者要持續監測耐藥性, 積極改善患者的基本身體狀況。這樣才能對病原菌的分布及其耐藥趨勢有比較深的了解, 使得臨床用藥更加合理化, 可以減少耐藥菌株, 有利于感染的控制, 提高治療的成功率。

綜上所述, 對于難治性肺炎患者, 尤其是老年患者, 早期行纖維支氣管鏡檢查能夠提高病原學的檢出率, 對抗生素的應用指導作用也更加明確。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.052

2014-07-09］

471000 鄭州大學附屬洛陽中心醫院呼吸內科