Lichtenstein術式行成人腹股溝疝無張力修補60例

李大志

Lichtenstein術式行成人腹股溝疝無張力修補60例

李大志

成人的腹股溝疝是一種不能自愈的疾病, 手術治療是唯一治愈的手段, 在有張力腹股溝疝修補術時代, 出現了Bassini, McVay, Shouldice等手術術式, 但自無張力疝修補術時代的到來, 上述術式已很少應用, 而Lichtenstein疝修補術是無張力腹股溝疝修補術中最經典的一種術式［1］。本院2008～2013年應用 Lichtenstein術式行成人腹股溝疝無張力修補60例, 取得滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例, 男56例, 女4例；年齡20～76歲,平均年齡53.6歲；病程6個月～18年；斜疝55例, 直疝5例。

1.2 材料 全部采用華利普醫用聚乙烯補片, 術中根據具體情況進行修剪, 一般下端剪成圓形, 上段中, 外1/3處剪開,在精索通過處剪一小孔供其通過。

1.3 麻醉方式 45例應用椎管內麻醉, 15例應用局部麻醉,局部麻醉應用1%利多卡因。

1.4 手術方式 應用腹股溝斜切口, 依次切開皮膚、皮下,打開腹外斜肌腱膜直至外環, 保護2個神經即髂腹股溝神經和髂腹下神經, 鈍性游離腹外斜肌腱膜上下兩葉, 上至腹外斜肌腱膜和腹橫肌腱弓交界處, 下顯露腹股溝韌帶, 腱膜下間隙一定要廣泛分離, 有利于下一步補片的放置, 游離精索,注意保護生殖股神經的生殖支。尋找疝囊并打開高位游離至見到腹膜外脂肪, 食指伸入腹腔, 觀察是否伴發有直疝或股疝 , 高位結扎疝囊, 大疝囊橫斷后高位結扎, 采用華利普醫用聚乙烯補片, 術中根據具體情況進行修剪, 一般下端剪成圓形, 上段中、外1/3處剪開, 在精索通過處剪一小孔供其通過, 將補片放在精索后方, 展平, 用不可吸收縫線縫合補片于髂恥處, 但不能有恥骨骨膜, 以免術后疼痛補片下端超過恥骨結節2 cm, 腹股溝韌帶和補片間斷縫合3～4針補片上緣和聯合腱縫合2針, 補片的2個尾端圍繞精索縫合固定一針, 將補片塞到腹外斜肌腱膜的深面。檢查無出血, 在精索的前方間斷縫合腹外斜肌腱膜, 重建外環口供精索通過, 關閉切口。

2 結果

手術時間30～80 min, 平均手術時間40 min。術后下床活動時間10～24 h, 住院時間3～8 d, 平均6 d。術后精索腫脹5例、尿潴留2例、陰囊積液1例, 術后隨訪6～15個月, 平均隨訪8個月, 隨訪期間未見復發患者。本組術后3周均恢復日?；顒雍腕w力勞動。

3 討論

對于腹股溝疝的治療, 近些年由于無張力概念的引入及材料技術的提高, 腹腔鏡技術的發展逐漸成熟, 可謂顛覆了原來的治療理念, 但在基層醫院, 很多手術的學習曲線較長, 疝外科醫師對腹膜前間隙的理論認識有待進一步提高,基層醫院的硬件和醫生的素質制約了其他技術的開展, 而Lichtenstein術式不需要太多的硬件條件和太高的技術, 而且手術療效也非常好, 本院從2008年開展這項手術, 療效滿意,所以作者認為這項技術可以在基層醫院廣泛推廣。本研究通過使用華利普醫用聚乙烯補片應用 Lichtenstein術式行腹股溝疝無張力修補62例, 有如下體會。

3.1 術中要點 ①手術操作一定要細致, 首先對腹股溝區的解剖要非常熟悉, 手術中止血要徹底, 一定要用電刀, 防止術后積液的形成。②本手術是無張力手術, 補片要自然展平, 不要緊繃, 在手術中可以讓患者腹肌用力保證補片局部松弛無張力。補片下緣要超過恥骨結節1.5～2.0 cm, 否則易復發。③補片的下端應于恥骨交疊1～2 cm, 縫合于腱膜組織上,這樣可以減少復發, 減輕術后疼痛［2］。術中還要避免損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經、生殖神經, 以免引起相應癥狀。④手術中術中應注意并存疝的存在, 術中打開疝囊進一步明確。⑤補片與內環口也應縫合固定, 以免術后疝經內環口處突出至補片背側致疝復發, 如內環口大于二指, 贏將內環口下緣腹橫筋膜間斷縫合兩針, 以縮小內環口, 修復腹股溝疝發生的最重要潛在因素, 構筑第一道防線, 然后再鋪平片。

3.2 可能導致術后疼痛的原因 網塞和平片放置縫合不到位或不牢固而導致移位;將神經與補片縫合;固定補片的時候避開恥骨結節骨膜, 縫合在恥骨梳韌帶上, 如果縫合在恥骨結節骨膜上, 術后可產生頑固性疼痛;進行手術時整個過程中注意保護腹股溝區神經, 使其不受壓, 不受損傷, 不被縫合。關于保護幾個神經的問題, 疝的手術是一個精細化的手術, 力求保護3個神經, 即髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經的生殖支, 有幾個容易損傷的地方一定要注意：①在打開腹外斜肌腱膜及外環口的時候, 容易損傷髂腹下神經, 髂腹股溝神經, 在分離皮下后, 在腹外斜肌腱膜切一個小口, 用兩把血管鉗提起, 用血管鉗在腹外斜肌腱膜下面分離, 一定要看見2個神經的走向, 因為這個地方神經的變異比較多, 然后打開外環口；②在游離精索的時候, 做耐心細致的分離, 一般生殖股神經的生殖支在精索的后方, 十分清楚, 在游離精索的時候不要過分牽拉； ③在尋找疝囊打開提睪肌的時候；④在固定補片的時候；⑤在縫合腹外斜肌腱膜即修補腹股溝管前壁的時候, 將腹壁下神經縫住, 前功盡棄。

3.3 關于疝囊的處理 一般認為疝囊不必打開, 找到疝囊后將其游離后, 翻進腹腔即可, 因為有人認為結扎疝囊可以導致術后疼痛［3］, 但是如果是直疝, 一般不打開疝囊, 但如果是斜疝, 還是將其打開, 因為打開斜疝疝囊有幾個優勢：①能充分看見疝囊的大小, 如果大, 則需將疝囊橫斷,如果小, 分離即可, 如果是疝囊比較大, 不打開疝囊, 分離的面積肯定大, 容易造成術后血腫［4］。②橫斷疝囊可以減少損傷?？梢詫⑹种干爝M腹腔, 進一步確診有無直疝和股疝, 即有無褲襠疝。③能百分之百肯定是疝囊, 尤其對于經驗不是很豐富的基層醫院的醫生, 這一點非常重要, 關于止血, 一點要完善, 一般用電刀止血, 分離疝囊時候注意保護精索血管及輸精管, 高位結扎疝囊, 先不要剪線, 用線將疝囊殘端提起, 止血后剪除縫線, 因為在疝囊殘端附近會有少量出血,剪線后疝囊縮回去不易止血。

［1］ 馬頌章.疝和腹壁外科手術圖譜.北京:人民軍醫出版社, 2008:80-81.

［2］ 楊玉泉, 孫超民.平片無張力疝修補術262例.中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2013, 2(7):66-67.

［3］ 吳孟超, 吳在德.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008:1271-1282.

［4］ 吳在德, 吳肇漢.外科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013: 322-329.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.045

2014-12-29］

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