雙微通道經皮腎鏡碎石術處理復雜性腎結石的效果觀察

謝文鋒 潘 杰 黃莉梅

雙微通道經皮腎鏡碎石術處理復雜性腎結石的效果觀察

謝文鋒 潘 杰 黃莉梅

目的 探討雙微通道經皮腎鏡碎石術處理復雜性腎結石的臨床效果。方法 164例復雜性腎結石通過雙微通道(16F或18F及20F)經皮腎鏡下碎石治療, 觀察其臨床效果。結果 103例通過一期手術治療, 結石清除率為88.3%, 61例通過二期手術處理, 結石清除率為91.8%。164例患者, 平均出血約50 ml, 其中2例出血約300 ml, 術后有輸血, 無嚴重沖洗液外滲、腎周積膿, 均無大出血, 胸膜、結腸損傷等嚴重并發癥。結論 雙微通道經皮腎鏡碎石術處理復雜性腎結石, 特別是無積水鑄型結石,能更好的減少并發癥, 有效清除結石。

雙微通道；經皮腎鏡碎石術；腎結石

復雜性腎結石的處理是泌尿外科醫師所面對的一個較棘手疾病, 隨著微創技術的不斷發展, 經皮腎鏡是目前較為理想的一種處理方式, 本院處于泌尿系結石高發的粵北地區,自2010年1月～2014年6月通過雙微通道經皮腎鏡下碎石對164例復雜性腎結石患者進行臨床觀察, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組164例為復雜性腎結石病例, 男86例,女78例, 年齡21～72歲, 包括腎鑄型結石、多發腎結石, 結石直徑約2.0～6.9 cm, 平均直徑約4.3 cm, 且結石均考慮需雙通道下處理才能減少結石殘留率, 其中無積水鑄型結石21例, 輕度積水鑄型結石56例, 腎盞頸狹窄伴腎盞中度積水的多發性結石87例；其中有開放手術病史26例, 有體外沖擊波碎石病史31例, 合并積水感染15例, 合并冠心病5例, 糖尿病12例, 高血壓病18例, 腎功能損害(氮質血癥期)11例。術前無孤立腎、重復腎、腎后結腸等解剖異常。術前行泌尿系B超、腹部平片+靜脈尿路造影(KUB+IVP)、雙腎CT加三維重建。

1.2 手術方法 硬膜外或氣管插管全身麻醉。先取截石位行輸尿管鏡下逆行插管, 置入5F或7F雙J管作內支架管,再改側臥位或70°斜臥位, 腎區墊高固定或升高腰橋。再沿尿管持續滴注生理鹽水造人工腎積水, 在B超監測定位下,于12肋下或11肋間腋后線到肩胛下線之間選擇最為接近目標腎盞的穿刺點, 用18G腎穿刺針穿刺入盞后, 抽出針芯置入斑馬導絲, 并在其引導下, 以筋膜擴張鞘擴張器自F8依次擴張至F20, 留置F20 Peel-away工作鞘建立第一個經皮腎通道(為主通道)。置入Wolf 9.8輸尿管鏡碎石, 遇無積水鑄型結石或積水少鑄型結石時, 行兩步擴張法建立通道, 以筋膜擴張鞘擴張器自F8依次擴張至F16或F18, 留置F16或F18 Peel-away工作鞘, 先碎石取石清出腎通道空間, 再予筋膜擴張器擴張至F20后置入工作鞘形成第一通道。再予輸尿管鏡下結合德國WOM雙頻雙脈沖激光儀、科醫人60/100 W鈥激光機粉碎并清理結石。再在B超監測定位下, 視殘石位置、腎實質厚度及腎盞分布情況選擇目標腎盞, 建立第二個經皮腎通道(Fr16或F18微通道)(為輔助通道)碎石清石。主通道應盡可能的清除更多的結石, 輔助通道應準確地達到目標,并結合液壓灌注泵的脈沖水流和異物鉗取出碎石。視術中具體情況適時中止一期手術, 留置F16或F18及F20腎造瘺管(為胃管或水囊尿管), 術后3～5 d復查B超或KUB, 若有大塊或較多結石殘留, 間隔5～7 d行二期手術。術后3～5 d夾管后拔除腎造瘺管, 1～2個月門診拔雙J管。

2 結果

103例通過一期手術治療, 結石清除率為88.3%(91/103), 9例殘留結石用體外震波碎石(ESWL)聯合治療, 一般術后7 d拔腎造瘺管, 1個月后拔雙J管。61例通過二期手術處理, 結石清除率為91.8%(56/61), 二期術后1～2 d拍片, 如無殘留結石即夾管, 24 h后拔管。164例患者, 平均出血約50 ml, 術中31例有出血, 經夾閉造瘺管, 應用止血藥物后得到控制。其中2例出血約300 ml, 術后有輸血, 無嚴重沖洗液外滲、腎周積膿, 均無大出血, 胸膜、結腸損傷等嚴重并發癥。

3 討論

經皮腎鏡取石術自從1976年由Fernstrom等［1］首先應用臨床取石以來, 其微創特點得到廣大臨床醫師的青睞。1998年我國的吳開俊、李遜使用微通道行經皮腎鏡取石術使出血并發癥相對減少。但其缺點為對腎鹿角形結石、多發結石、巨大結石治療手術時間長、灌洗液容易外滲、容易出現膿毒血癥等［2］。作者將雙微通道結合應用, 可彌補這一缺點, 亦取得很好效果。

作者通過雙微通道, 應用20F通道作為經皮腎鏡取石術主要通道, 結合16F或18F通道為輔助通道, 輔助通道目的是處理主通道難以到達的平衡盞或積水少及盞頸小的腎盞,通過雙通道使用鈥激光進行碎石, 本組研究病例均使用科醫人(進口)鈥激光碎石, 使用20F為主要通道聯合鈥激光碎石術在處理復雜性腎結石時, 具有高效率、 快速、 安全等優點［3］, 但單通道時需擺動鏡子角度大, 增加了嚴重出血風險,作者通過增加16F或18F輔助通道, 能通過較小盞頸及減少大幅度擺動鏡子引起盞頸撕裂出血并發癥發生［4,5］。

本組有103例通過一期經皮腎鏡取石術處理, 總結石清除率達88.3%, 但術后仍有部分患者由于一期手術術野偏紅或存在血塊藏匿小碎石引起殘留, 另外, 為兩個微通道均未能到達的腎盞引起, 其中有9例患者經過ESWL輔助治療,復查KUB均無影響尿流的腎后性梗阻。

其中61例通過二期雙微通道經皮腎鏡取石術處理, 均因患者合并有腎積水感染、糖尿病、冠心病、高血壓、腎功能不全等合并癥, 采取分期手術, 減少術中術后并發癥發生,但分期手術患者的結石清除率較高, 二期手術引起出血并發癥為高清除率的原因之一, 另外, 二期通道能比一期手術擺動鏡子范圍大, 出血盞頸裂傷幾率小［6,7］。

通過雙微通道手術相對標準通道引起嚴重出血的發生率較少［8］, 通道小為其中原因之一［7］, 所研究164例雙微通道病例, 總出血量約8200 ml, 其中31例因出血, 術后經夾閉腎造瘺管及止血后能控制, 且31例均為一期手術患者, 另外有2例出血達300 ml, 術后需輸血治療, 此2例患者合并慢性腎功能不全(氮質血癥)、貧血疾病, 且術中容易出血所致。

本組病例中21例無積水腎復雜結石, 經過雙微通道處理, 避免了單通道碎石對鹿角形結石或多發結石難以到達腎盞內徹底碎石, 并容易形成通道入鏡成角撕裂腎盞出血, 雙通道盡管增加了手術復雜性, 延長了手術時間, 但相比下減少了出血機會, 又可形成入水和出水對流, 沖出碎石, 縮短取石時間［9］。且21例無積水鑄型結石均通過分步擴張法建立雙通道, 均通過一期手術處理, 無出現瘺道迷失或沖洗液外滲、敗血癥病例, 因雙通道下處理可減少腎盂內壓, 避免外滲及敗血癥。

傳統大通道或標準通道, 灌洗液流出緩慢, 自行沖出結石困難, 作者采用雙微通道能保證腎盂一定壓力, 能將碎石隨灌洗液沖出, 另外, 雙微通道下取石時, 可從一個通道灌水, 另一個通道的Peel-away對準碎石, 則碎石能從另一個通道沖出, 缺點是較大碎石難以沖出［10］, 且腎內壓高, 增加了術后敗血癥感染及外滲風險, 需術者根據術中情況調整灌洗液壓力, 經驗是碎石過程中調小壓力, 需沖結石時調高壓力［11］。

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［2］ 魏巍, 王祥濤, 劉鴻玉, 等.經皮F16與F24腎造瘺通道治療上尿路結石(附156例報告).現代泌尿外科雜志, 2008, 13(2):106-108.

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Effect observation of double microchannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex renal calculi

XIE Wen-feng, PAN Jie, HUANG Li-mei.Department of Urology Surgery, Guangdong Yingde City People’s Hospital, Yingde 513000, China

Objective To investigate the clinical effect of double microchannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex renal calculi.Methods There were 164 patients with complex renal calculi receiving treatment by double microchannel (16F or 18F and 20F) percutaneous nephrolithotomy, and their clinical effects were observed.Results There were 103 cases receiving stage one operation, with calculi clearance rate as 88.3%, and 61 cases receiving stage two operation, with calculi clearance rate as 91.8%.The average bleeding volume of 164 cases was 50 ml, and 2 cases of them had approximately 300 ml of bleeding.They received postoperative blood transfusion, without severe complications as severe flushing fluid extravasation, perinephric empyema, massive haemorrhage, pleura, and colon injury.Conclusion Double microchannel percutaneous nephrolithotomy in treating of complex renal calculi, especially stag horn calculi without dropsy, can reduce complications and effectively eliminate calculi.

Double microchannel; Percutaneous nephrolithotomy; Renal calculi

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.018

2014-12-24］

513000 廣東省英德市人民醫院泌尿外科