動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者早期手術與臨床轉歸的相關性研究

程　燕,鐘　平

(安徽醫科大學附屬宿州醫院神經內科，安徽 宿州　234000)

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動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者早期手術與臨床轉歸的相關性研究

程燕,鐘平

(安徽醫科大學附屬宿州醫院神經內科，安徽 宿州234000)

摘要：目的 探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)患者早期手術與臨床轉歸的相關性。方法回顧性納入該院接受血管介入手術或開顱動脈瘤夾閉術治療的aSAH住院患者，收集其人口統計學和臨床資料。采用改良Rankin量表(mRS)評價患者6個月后的轉歸。采用單變量及多變量Logistic回歸分析確定影響aSAH患者臨床轉歸的危險因素。結果共納入aSAH患者84例，其中24例接受早期手術，60例接受晚期手術；58例轉歸良好，26例轉歸不良。單變量分析顯示早期手術組6個月時轉歸良好率(87.50% vs 61.67%；χ2=5.353，P=0.021)高于晚期手術組。轉歸良好組與轉歸不良組相比，入院時收縮壓高(t=-3.268；P=0.002)、腦血管痙攣(15.52% vs 57.69%；χ2=15.647，P<0.001)、再出血(12.07% vs 46.15%；χ2=11.916，P=0.001)、腦積水(17.24% vs 50.00%；χ2=9.689，P=0.002)、晚期手術(63.79% vs 88.46%；χ2=5.353，P=0.021)、Fisher分級3～4級(17.24% vs 61.54%；χ2=16.483，P<0.001)和Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級(20.69% vs 53.85%；χ2=9.235，P=0.002)是aSAH患者轉歸不良的危險因素。多變量Logistic回歸分析顯示腦血管痙攣(OR=3.28，95%CI=1.18～10.23；P=0.037)、晚期手術(OR=2.26，95%CI=1.21～3.89；P=0.028)、Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級(OR=3.42，95%CI=1.28～8.65；P=0.013)是aSAH患者轉歸不良的可能獨立危險因素。結論 腦血管痙攣、晚期手術和Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級是aSAH患者臨床轉歸不良的獨立危險因素；早期手術可改善aSAH患者的臨床轉歸。

關鍵詞：蛛網膜下腔出血；動脈瘤；危險因素；手術時機；治療結果

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,aSAH)是一種極度危害健康的疾病，發病率和死亡率極高[1]。其臨床轉歸受多種可控制和不可控制因素影響，可控制因素包括手術干預治療和內科管理措施。近年來研究顯示早期手術可減少aSAH患者再出血的風險和改善患者預后[2-3]。但是，Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級的aSAH患者病情較重且常伴有高度腦腫脹[4]，早期手術仍然會導致高發病率及死亡率[5]。因此，明確aSAH患者早期(3d內)或晚期病情穩定后手術，何者臨床轉歸更好至關重要。這項回顧性研究通過分析影響aSAH患者預后的危險因素，旨在為臨床選擇最佳的手術時機提供依據。

1對象和方法

1.1研究對象 采用回顧性研究方法，連續性收集2010年1月—2015年1月安徽醫科大學附屬宿州醫院aSAH住院患者。納入標準：(1)顱腦CT及CTA或DSA證實為aSAH；(2)所有患者均行血管介入手術或開顱動脈瘤夾閉術治療，并且手術基本成功；(3)年齡20～75歲；(4)臨床資料完整者。排除標準：(1)外傷后假性動脈瘤患者；(2)動靜脈畸形合并動脈瘤；(3)煙霧病合并動脈瘤；(4)其他原因不明的蛛網膜下腔出血。

1.2資料收集根據手術時間，分為早期手術組(<72h)和晚期手術組(≥72h)。全面收集可能影響aSAH患者臨床轉歸的詳細資料：(1)人口統計學資料：性別、年齡；(2)既往史：吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病；(3)入院時收縮壓及舒張壓，Hunt-Hess分級、Fisher分級；(4)手術方式和手術時機；(5)并發癥：腦出血、腦血管痙攣、腦積水、肺部感染等；(6)動脈瘤大小和位置。

1.3評價指標采用改良Rankin量表(modifiedRankinScale,mRS)評估患者的臨床轉歸，根據臨床轉歸情況分為轉歸良好組(mRS≤2分)和轉歸不良組(mRS>2分)，隨訪時間為出院6個月后。

2結果

研究期間共納入aSAH患者93例，失訪9例，最終有84例患者納入分析。其中男性36例，女性48例，平均年齡(58.88±9.846)歲。位于前循環有55例，后循環有29例；Hunt-Hess分級：I～Ⅲ級58例，Ⅳ～Ⅴ級26例；Fisher分級：1～2級58例，3～4級26例。24例接受早期手術，60例接受晚期手術；58例轉歸良好，26例轉歸不良。

2.1早期手術組與晚期手術組人口統計學、臨床資料及轉歸良好率比較單變量分析顯示早期手術組年齡、性別、Fisher分級3～4級和Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、再出血、腦積水、腦血管痙攣與晚期手術組比較均無統計學差異，但早期手術組6個月時轉歸良好率(87.5%vs61.67%；χ2=5.353，P=0.021)顯著高于晚期手術組，差異具有統計學意義,見表1。

表1　早期手術組與晚期手術組人口統計學和臨床資料比較

2.2轉歸良好組與轉歸不良組人口統計學和臨床資料比較單因素分析顯示入院時收縮壓高(t=-3.268；P=0.002)、腦血管痙攣(15.52%vs57.69%；χ2=15.647，P<0.001)、再出血(12.07%vs46.15%；χ2=11.916，P=0.001)、腦積水(17.24%vs50.00%；χ2=9.689，P=0.002)、晚期手術(63.79%vs88.46%；χ2=5.353，P=0.021)、Fisher分級3～4級(17.24%vs61.54%；χ2=16.483，P<0.001)和Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級(20.69%vs53.85%；χ2=9.235，P=0.002)在兩組之間有統計學差異，是aSAH患者轉歸不良的危險因素，而吸煙、飲酒、高血壓病史、動脈瘤大小和位置、手術方式在兩組之間無統計學差異,見表2。

表2　轉歸良好組與轉歸不良組人口統計學和臨床資料比較

2.3aSAH患者臨床轉歸不良的獨立危險因素將“2.2”節單因素分析中P<0.1的因素納入至多變量Logistic回歸分析，顯示腦血管痙攣(OR=3.28，95%CI=1.18～10.23；P=0.037)、晚期手術(OR=2.26，95%CI=1.21～3.89；P=0.028)、Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級(OR 3.42，95%CI 1.28～8.65；P=0.013)是aSAH患者轉歸不良的獨立危險因素，見表3。

表3　aSAH患者臨床轉歸不良的多變量Logistic回歸分析

3討論

aSAH患者的死亡率及致殘率極高，因此，早期及時處理破裂的動脈瘤對改善aSAH患者的臨床預后至關重要。目前主要的外科治療方法包括開顱夾閉術和介入栓塞術兩種。關于手術時機與aSAH患者臨床預后關系之間的研究仍然存在爭議。過去，考慮到腦血管痙攣的因素，對于Hunt-Hess分級Ⅲ級以上的aSAH患者建議2周后行手術治療，故多數患者喪失了治療的手術時機，1年后死亡率明顯增加[6]。目前，大多數學者認為Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的aSAH患者應在72 h內行手術治療，避免動脈瘤再次破裂出血危及生命。然而，Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級的aSAH患者比Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的患者更易出現再出血和腦血管痙攣[7]，即使經過嚴格評估后早期手術可能會改善其預后，但仍然具有很高的發病率和病死率[8]。

本研究通過回顧性分析發現早期手術組6個月時臨床轉歸良好率明顯高于晚期手術組，且發現除腦血管痙攣和Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級之外，晚期手術也是aSAH患者臨床轉歸不良的獨立危險因素。近年來，隨著血管內治療的發展，即使分級高的aSAH患者，若早期行介入手術并及時處理并發癥，仍可獲得良好的治療效果[9]。Siddiq等[10]通過對全國aSAH住院患者進行分析發現在48 h內行手術治療可明顯改善患者預后。Phillips等[11]研究發現對于大部分分級低的患者早期手術特別是24 h內手術可改善其臨床預后。薛彥忠等[12]通過對aSAH患者早期栓塞治療的療效及并發癥分析發現早期(3 d內) 的介入治療可使90%的患者達到治療目的，即使是Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級患者也可預防再出血及減少并發癥的發生，改善預后。以上研究與本研究一致。早期手術可改善aSAH患者臨床預后的主要原因可能是避免了再出血對腦的損傷，能及時清除蛛網膜下腔的凝血塊，減少并發癥的發生。

腦血管痙攣是aSAH主要并發癥之一，其可引起遲發性的神經功能缺損，導致腦不可逆的損傷。已有相當數量的研究顯示[13-14]腦血管痙攣可增加患者的致殘率及致死率，是aSAH預后不良的獨立危險因素。本研究也發現腦血管痙攣是aSAH患者臨床轉歸不良的獨立危險因素。然而，早期手術組與晚期手術組腦積水、腦血管痙攣之間無統計學意義，可能的原因是動脈瘤手術后，臨床上積極治療并發癥有關。例如，早期行腰椎穿刺和腰大池引流促進腦脊液循環，緩解急性腦積水，阻止其向慢性腦積水發展，特別是早期行腰大池持續引流術，該法能充分引流血性腦脊液，阻斷積血造成的繼發性損害，能有效減少腦血管痙攣等并發癥，改善患者預后。本研究尚未發現手術方式與患者臨床預后有關，可能與樣本量少有關。

綜上，可知早期手術可改善aSAH患者的臨床轉歸。臨床實踐中，即使Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級的患者也可考慮早期手術。本研究存在一些不足之處，如樣本量偏少，為回顧性研究；且大多數患者為Ⅰ～Ⅲ級。因此，需要進一步大樣本研究來明確aSAH患者的手術時機，特別是對于Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級的病例。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.025

(收稿日期：2015-07-29，修回日期：2015-08-14)

Correlation of early surgery and clinical outcomes in patients
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

CHENG Yan, ZHONG Ping

(Department of Neurology, Suzhou Hospital Affiliated to Anhui Medical University,

Suzhou, Anhui234000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the correlation between early surgery and clinical outcomes in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH). MethodsInpatients with aSAH were enrolled retrospectively accepted endovascular interventional therapy or aneurysm clipping. Their demographic and clinical data were collected.Clinical outcomes were assessed by modified Rankin scale(mRs) at 6 months. Univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to determine the risk factors that influenced clinical outcomes of patients with aSAH. Results84 patients with aSAH were included. 24 patients underwent early surgery, 60 patients delayed surgery. 58 patients had good outcome and 26 patients had poor outcome. Univariate analysis showed that good outcome rate at 6 months (87.50% vs 61.67%；χ2=5.353，P=0.021) of the early surgery was higher than that of the delayed surgery. High systolic blood pressure(t=-3.268；P=0.002), cerebral vasospasm(15.52% vs 57.69%；χ2=15.647，P<0.001), rebleeding(12.07% vs 46.15%；χ2=11.916，P=0.001), hydrocephalus(17.24% vs 50.00%；χ2=9.689，P=0.002),delayed surgery(63.79% vs 88.46%；χ2=5.353，P=0.021), Fisher grade 3 to 4(17.24% vs 61.54%；χ2=16.483，P<0.001) and Hunt-Hess grade IV to V(20.69% vs 53.85%；χ2=9.235，P=0.002) were the risk factors for patients with poor outcome. Multivariate logistic regression analysis showed that cerebral vasospasm(OR 3.28，95%CI 1.18～10.23；P=0.037), delayed surgery(OR 2.26，95%CI 1.21～3.89；P=0.028), Hunt-Hess grade IV to V(OR 3.42，95%CI 1.28～8.65；P=0.013) were the risk factors for patients with poor outcome. ConclusionCerebral vasospasm, delayed surgery, Hunt-Hess grade IV to V are independent risk factors for poor clinical outcomes of patients with aSAH. Early surgery may improve the clinical outcomes for patients with aSAH.

Key words:ubarachnoid hemorrhage;aneurysmal;risk factor;surgical timing;treatment outcome