基于中美全科醫學教育模式的對比探討PBL的雙重含義

陸 媛，于德華，張 斌，梁興倫，張含之，王明虹

(同濟大學附屬楊浦醫院，上海 200090)

●國外醫學教育

基于中美全科醫學教育模式的
對比探討PBL的雙重含義

陸 媛，于德華*，張 斌，梁興倫，張含之，王明虹

(同濟大學附屬楊浦醫院，上海 200090)

目的:通過中美全科教育模式對比，探討全科教學改革方法，提升教育質量，培養高素質全科人才。方法:分析國內全科醫學在應用PBL教學中的現存問題，通過充分發揮利用“以問題為導向的學習”方法，加強社區臨床實踐，增加全科師資隊伍建設和教學資源投入，提高我國全科醫學教育質量和成效。結果:“以問題為中心，以實踐為手段，以師資為保障”的全科醫師規范化培訓體系，是解決我國全科醫學教育的可行之路。結論:通過全科醫學國內外對比，賦予PBL雙重含義，探索適合我國的全科醫學教育模式。

PBL;全科醫學;教育模式

“以問題為導向的學習”(Problem-Based Learning，PBL)于1969年創立，通過培訓學生主動獲取知識的能力，增強學生適應現代知識快速更新的本領。醫學作為一門“實踐科學”，PBL被賦予新的含義，即“以實踐為基礎的學習”(Practice-Based Learning and Improvement，PBLI)?；谝陨螾BL的雙重含義，通過結合美國較為成熟的教學培訓經驗，與我國全科醫學教育模式對照，以改善我國全科醫學教育現狀，推動全科醫學教育事業快速健康發展。

一、美國全科醫學教育模式中PBL的應用

PBL是一種采用以患者實際問題為基礎，學生為主體，教師為導向的小組討論式教學方法［1］，使學生通過發現問題、界定問題、分析問題和解決問題而完成一個學習過程。學生在實際病例中提出問題，發現學習中的不足，激發主動學習的興趣;通過問題認領，收集資料，培養查詢文獻、自主學習的能力;通過分析查詢結果，共享學習成果，提高學習效率。美國PBL課程內容設置，有專門的全科醫學內容以培養醫學生全科思維理念。PBL常常使用“小組”討論的教學形式，每組6-8人，小組合作有助于培養團隊合作精神，通過標準化病人［2］的問診，提高學生臨床表達能力和醫患溝通技能，培養良好的醫學人文素養。

PBLI作為美國住院醫生的6項核心能力標準之一［3-4］，以培養學生的實踐能力和綜合素質為目標。在美國醫學院課堂授課中，理論教學之后往往有現場實踐演練，將所學內容當場消化吸收。美國醫學教育強調早期接觸臨床［5］，鼓勵醫學生獨立診治患者，培養獨立的臨床思維能力。國外全科醫學培訓強調早期家庭醫學帶教實習，可以顯著提高醫學生畢業后選擇全科醫學作為今后職業意愿的比例［6］。醫學院畢業后進入3年全科醫師培訓項目的醫學生，第1、第2年主要在綜合性醫院培訓，但每周至少2-3個半天到社區診所實習，第3年則全部在社區診所培訓。開展以社區實踐為基礎的教學能顯著幫助醫學生提高臨床技能，改善醫患關系和服務質量，有利于培養滿足社會需求的實用型醫學人才［7］。

二、國內全科醫學教育在PBL運用中存在的問題

我國引入全科醫學模式近20年，但全科醫學教育工作還面臨著諸多挑戰和難題，尤其在探求適合中國國情的全科教學模式方面仍存在較多亟待解決的問題。

1.傳統教學模式束縛?；趪鴥葌鹘y醫學教育模式影響，缺乏對全科思維的重視和培訓。全科醫學概論雖已納入本科必修課，但課程多由專科醫師傳授，缺乏社區衛生服務中心的實地親身體驗。全科醫師進入規范化培訓臨床基地后，仍以?？戚嗈D為主;在社區基地培訓中，缺乏具體細化的培訓內容和標準。國內雖已開始嘗試全科PBL教學，但師資無法打破常規教學模式，充分調動學員積極性;中國學生比較約束，不能積極參與課堂互動，部分學生甚至對于課堂布置任務也無法積極配合完成。

2.全科教學資源限制。PBL教學師資需要有較高的醫學綜合知識水平，又具備一定的教學經驗，同時PBL多以小組課為主，也需要一定數量高水平的專項指導老師。全科培訓教材也處于建設階段，而教材質量直接影響到問題式學習的實施效果，因此，合適的病例和題庫建設也是全面推行PBL教學模式的瓶頸之一。對于開展PBLI，需要一定的模擬教學硬件設施，但目前臨床和實踐基地缺乏對實訓教學器材的基本投入和實際使用，缺乏專人指導和系統化管理，標準化病人的資源也嚴重不足，無法充分滿足PBL教學進行臨床技能訓練。全科醫學師資是全科醫學教育發展的保障，高質量針對性的全科教材建設和實踐基地建設為全科醫學教育發展提供不可低估的軟、硬件支持。

3.社區臨床實踐不足。國內傳統醫學教育采用“先基礎、后臨床、再實習”的三段式教學模式，忽視了實踐能力的提高和人文素質的培養。全科醫師在大學期間的全科醫學概論基本是純理論內容，缺乏對社區工作的感性認識。而規范化培訓安排社區實踐的時間僅為7個月，專科輪訓也以處理接診住院病患為主，缺乏社區實踐和門診實踐，這種培訓安排仍未擺脫重?？戚p全科的意識，培訓出站學員難以充分發揮健康“守門人”作用。

三、運用PBL的雙重含義，發展國內全科醫學教育的建議

結合國內現狀，運用PBL的雙重含義，創建“以問題為中心，以實踐為手段，以師資為保障”的全科醫師規范化培訓體系，探索適合我國國情的全科醫學教育模式。

1.改革傳統授課模式，充分發揮和利用PBL教育手段。在全科醫師培訓方式中，全面加強PBL教學。明確教學目的是鍛煉全科醫師自主終身學習的技能，最終提高學生掌握學習和獲取知識的能力。加強PBL考核機制，充分調動學員的積極性和教師的主導作用。強調全科理念的運用，重點放在社區常見病的診治，危及生命的嚴重疾病早期判斷;以操作技能和應急能力提高為主;加強全科醫學綜合性、協調性、連續性的服務特色，注重醫患關系和健康管理的教育，為居民提供從生命孕育到終結全過程的健康服務，將PBL教學方法貫穿于醫學本科教育、實習以及規范化培訓的各個階段。

2.加強社區臨床實踐，體現“能力本位教育”［8］。PBLI作為“從實踐中來、到實踐中去”的教育理念，強調以社區為基礎的學習。按照以“結果為導向的教育”標準，由學生畢業時應達到的結果，決定設計適宜且有效的方法。規范化培訓后的全科醫師主要從事社區服務，以門診為醫療活動主體，因此尤其需要加強門診實踐培訓。在培養過程中，堅持“以素質教育為先導、能力培養為主線、崗位實用為重點”的指導思想，從大學本科階段到醫院實習過程中，通過不斷滲透全科思維和增加社區示教，使得醫學生在早期就能得到全科醫學的教育。在堅持《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》基本專科輪轉學習的基礎上，可通過長期穿插性社區學習模式增加社區門診實踐，使社區實踐貫穿于全科規范化培養的各個階段，增加學員在社區實踐基地的實習時間，強化“六位一體”的多種常用技能培養。加強社區實踐基地的規范化建設，包括硬件教學設施建設和臨床模擬實訓中心的建設以及社區師資帶教能力的軟性支撐。在臨床基地培訓階段，增加全科醫學科的門診實踐，對于沒有全科醫學門診的基地，可通過加強專科門診見習實踐，培養全科醫師獨立思維和行醫能力，樹立年輕醫生為社區服務的自信心和建立良好的醫患關系打下基礎。

3.加強全科師資隊伍建設，增加全科教學資源投入。全科師資建設是提高全科教學質量的保障。需要加強專科帶教老師的全科基本理論的培訓，使之帶教中增加全科思維，為全科學員提供專項的指導，同時對于本學科技能的綜合提高也多有益處。對于社區帶教師資，需要提高理論知識和學科進展的補充，進行一定的教學方法和帶教技能培訓?？梢酝ㄟ^持續性、菜單式的專項培訓，定期組織專家授課、臨床帶教和業務指導，組織急救演練，開展病例討論等方式提高業務水平，部分優秀師資可派遣出國進修學習。在全科規范化社區培訓中可采取導師制，臨床基地專職導師為主導，指導學員系統安排培訓工作，社區專職導師負責加強學員社區能力培養及跟師學習。需要加強全科教材和培訓資料的建設，結合國內外文獻資料，進行PBL題庫建設，為全面推進臨床全科素質教育提供充分的病例資源和合適的教學案例。在加強全科師資隊伍建設過程中，增加對臨床和社區全科師資的綜合管理和有效考核，建議對于全科師資的教學工作給予一定的補償措施，優秀的全科師資可優先入選晉升或參加附屬大學副教授或教授的評審。通過以上對全科師資隊伍的專項培訓和全科教材的建設，最終全面構建科學合理的全科實踐教學體系。

［1］Mogens Jensen，Thomas Szulevicz.PBL in Educational Psychology-Potentials and Challenges［J］.Problem Based Learning in Higher Education，2013，1(1):19-35.

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［3］Hayden et al.Definitions and competencies for Practice-based Learning and Improvement［J］.Acad Emerg Med，2002，9(11):1242-1248.

［4］ACGME.GeneralCompetencies［EB/OL］.http://www.acgme.org/ outcome/comp/compFull.asp.

［5］陳海天，王子蓮，肖 力.中美高等醫學教育淺析［J］.中國高等醫學教育，2009(5):20-21.

［6］Park H.The effect of family medicine clerkship on the preference for family medicine as a career choice in third year medicine students［J］.J Korean Acad Fam med，2003，24(12):444-450.

［7］徐 靜，周亞夫，葛運運，等.國外全科醫學教育和全科醫生培訓情況分析及啟示［J］.中國全科醫學，2013，16(9):3155-3158.

［8］陸永良，蔣培欲，沈志坤.基于“能力本位教育”的農村社區全科醫學專業實踐教學體系研究［J］.中國全科醫學，2012，15(5): 1501-1503.

G526.9

A

1002-1701(2015)06-0116-02

2014-04

陸 媛，女，碩士，中級職稱，研究方向:全科教育與課程改革。

中華醫學會醫學教育分會、中國高等教育學會醫學教育專業委員會醫學教育研究立項課題(2012-QK-11)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.061