內科學教學中的“逆向思維”與“橫向”教學法

袁 穎，蔡映云，陶振鋼

(復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

●教學方法

內科學教學中的“逆向思維”與“橫向”教學法

袁 穎，蔡映云，陶振鋼*

(復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

傳統的內科學教學按照疾病的病理生理機制延伸至疾病的相關癥狀、體征及診治原則，學生自覺遵循“從疾病找病人”的思路;而臨床思維與之相反，需要醫生從臨床癥狀、體檢及實驗室檢查結果推導出疾病的診斷與鑒別診斷，故在內科學的教學過程中需要開展“逆向思維”與“橫向”教學相互結合的教學方法，逆向思維旨在培養學生的臨床思維及分析能力，橫向教學有利于加深學生對內科知識理解的深度與廣度。兩者結合可以縮短學生從課堂學習到臨床實踐的過渡時間，能夠更快地適應臨床工作。

內科學;教學;逆向思維

西醫內科學是臨床醫學的基礎學科，其任務是教授學生掌握內科常見病與多發病的基本知識、基本理論和實踐技能。傳統的的內科學教學課程設計順序是一個縱向的線性序列，按照疾病引出病因與臨床表現，再進一步講解診斷、鑒別診斷、治療和預后，由疾病的病理生理機制延伸至疾病的相關癥狀、鑒別診斷等，內容繁多瑣碎，學生常常感覺枯燥和乏味。而臨床診治工作常常由患者的癥狀導向疾病的診斷與鑒別診斷，但由于縱向教學法教授下的學生習慣了“從疾病找病人”的思路，臨床思維分析能力較差，無法由癥狀快速切換至可能的疾病診斷及鑒別診斷，當面對病情千差萬別的患者以及復雜多變的臨床工作時，學生就會產生束手無策的感覺。因此，如何提高學生學習內科學的興趣，加強對其臨床思維能力的訓練，成為每一個內科學教育工作者必須要面對的難題。為此我們在傳統的教學模式上對教學內容及形式進行探索與改進，在內科學的教學過程中逐漸開展“逆向思維”與“橫向”教學相互結合的教學方法，旨在提高內科學教學效果，也能使學生從課堂學習更好地過渡到臨床工作中。

一、“逆向思維”與“橫向”教學法的理論基礎

“逆向思維”教學法是指在教學過程中應用逆向思維的教學方法［1］，不同于傳統內科學“疾病概念—病因與分類—病理—臨床表現—診斷與鑒別診斷—治療與預防”的教學敘事程序，而是采用與臨床工作更為貼合的“癥狀體征—病因與分類—診斷與鑒別診斷—治療與預防”的反向教學程序，目的是調動學生的學習積極性，發展和完善其臨床思維?！皺M向”教學相對于傳統的教學方式“縱向”教學而言，是一種傳授知識的新方法。在教學過程中，“橫向”教學通過比較內科學某一教學內容的相互聯系和區別，使學生掌握和鞏固相關知識，從而實現既定的教學目標。教學目標及比較內容必須切實可行，將學生有所了解但理解不深的知識點用于橫向比較，常?？梢允盏捷^好的教學效果。“逆向思維”與“橫向”教學法的結合使學生在學習過程中從臨床實踐的角度理解內科學相關知識，做到從整體到局部，從病人到疾病，并能在某一知識點進行橫向比較，時學生對該知識點了解更為全面、深刻。該教學法能夠高度模擬臨床工作場景，讓學生站在臨床實踐的角度去分析問題、解決問題，培養了學生臨床思維的靈活性、變通性和深刻性。

二、“逆向思維”與“橫向”教學法的應用

在課堂中應用“逆向思維”與“橫向”教學法首先需確立教學目標與手段。為了有更佳的教學成果，教師在授課前必須先確立明確的教學目標。其次，選取逆向思考以及橫向比較的內容與角度。確定教學目標后，選取一些合適的教學內容，進行相同相異、廣度深度等不同內容、不同角度的講解。“逆向思維”與“橫向”教學?？梢阅M臨床場景進行教學，加強學生的實際應用能力。病例討論也可以成為該種教學的具體教學方法。例如教師應用該教學法講解急性菌痢的時候，不再應用傳統順向思維法，可以逆向的從急性腹瀉這一臨床癥狀入手，引導學生如何詢問患者起病情況、大便次數、大便性狀，是否出現腹痛、嘔吐、發熱等伴隨癥狀，結合腹部查體以及糞常規、糞培養結果進行具體地、橫向分析與比較。從起病情況橫向比較，急性菌痢常有不潔飲食史或和痢疾患者接觸史;霍亂患者常有食用不潔海鮮等病史;手術后或接受廣譜抗生素治療后出現的腹瀉應考慮抗生素相關性腹瀉或假膜性腸炎可能。從大便性狀角度進行橫向比較，膿血便伴里急后重需考慮急性菌痢;大便為深紅色果醬樣需考慮阿米巴痢疾;米泔水樣大便應考慮霍亂;紫紅色帶有惡臭的血便需考慮急性出血壞死性腸炎;水樣便需考慮病毒性腸炎可能。從病因角度進行橫向比較，急性菌痢多由痢疾桿菌引起;霍亂多由霍亂弧菌引起;阿米巴痢疾多由致病性溶組織內阿米巴引起;急性出血壞死性腸炎多由C型產氣莢膜芽孢桿菌感染引起;假膜性腸炎可由難辨梭狀芽胞桿菌引起;病毒性腸炎可由輪狀病毒、腺病毒、星狀病毒等引起。從治療角度橫向比較，除對癥治療外，急性菌痢可選用慶大霉素、卡那霉素、喹諾酮類藥物;阿米巴菌痢可以選用甲硝唑、替硝唑等;病毒性腸炎常不用抗生素;急性出血性腸炎可選用氨基芐青霉素、氯霉素、慶大霉素、卡那霉素、舒氨西林、復達欣或多粘菌素和頭孢菌素等，一般選兩種聯合應用;假膜性腸炎可選用紅霉素、萬古霉素等針對性強的窄譜抗生素。通過老師的講解，學生不僅對急性菌痢有了明確的認識，同時又掌握了與急性菌痢進行鑒別診斷的相關疾病。

三、對“逆向思維”與“橫向”教學法的思考

(一)可以加強教師間的溝通。

西醫內科學是一門涉及面廣和整體性強的學科，相關內容可以涉及到生理學、病理學、傳染病學、外科學、藥理學、藥物治療學等多門學科。教師不僅需要掌握內科學的相關內容，同時需要與其他學科教師相互溝通，提升教學能力和理論知識，提高自身素質。例如某一教學病例為新發2型糖尿病患者，經飲食控制、體育鍛煉后餐后血糖仍偏高，因此醫師處方阿卡波糖，但藥物治療后患者餐后血糖下降不明顯。內科學教師與臨床藥師溝通后，仔細詢問患者，發現患者的飲食以蛋白質及脂肪為主，較少攝入碳水化合物。而復習阿卡波糖的藥理學知識，可以發現阿卡波糖可與α糖苷酶結合，競爭性抑制碳水化合物在空腸的迅速吸收，使其在整個小腸中逐漸被吸收，從而降低餐后高血糖［2］。如患者的飲食結構中碳水化合物所占的比重較少，那阿卡波糖降低餐后高血糖的作用較弱。通過此次教師與臨床藥師的溝通，教師可以總結出較好的病例，由此橫向推開，進一步講授如伏格列波糖、二甲雙胍、羅格列酮等降糖藥物的藥理學知識，并臨床藥師的藥學指導，調整治療方案，真正做到合理用藥。

(二)可以加強教師與學生之間的溝通。

在教學過程中，教師發揮應發揮學習的主導作用，而藥學生起到學習的主體作用，這就要求教師不光要吃透教材，還要對所教學生的特點、理解能力、學習過程中產生的難點疑點了如指掌。教師可將難以理解或記憶的知識點設計成內科教學的病例，提前告知學生，提出指導性的問題，讓學生尋找答案，摸索出合理的診斷、治療方案，教師做出最終點評，強化相關知識點的橫向比較。這樣可以激起學生的學習興趣，將被動學習變為主動學習，同時師生之間有效的溝通能夠成為教學助力，對教學起到事半功倍的作用。

在深化內科學教學改革過程中，我們希望通過“逆向思維”與“橫向”教學法改變內科學“縱向”教學模式傳統而單一的教學面貌，更好地調動學生的學習興趣，提高學生的知識應用能力，完善臨床思維能力的訓練，加快其由學生向臨床醫生的轉變，縮短其從課堂學習到臨床實踐的過渡時間，能夠更快更好地適應紛繁復雜的臨床工作。

例如教師在講述高血壓藥物的時候，由于高血壓藥物的種類較多，有鈣離子拮抗劑、利尿劑、血管緊張素抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑等多種不同的類型。藥物種類不同，各自的降壓原理不同，臨床上的應用范圍有所不同。但該知識點對于臨床經驗不豐富的藥學生而言內容較多，記憶難度較大，因此教師可以在上課前給出數組高血壓治療病例，如高血壓危象患者的治療案例、合并有腎功能不全的高血壓患者治療案例、合并有冠心病的高血壓患者治療案例以及具有心律失常的高血壓患者治療案例等等，讓學生體會各自治療方案的不同，并聯系藥理學等知識明了臨床醫師針對不同患者給予不同治療方案的原因。在課堂上，教師可以讓學生講述各自的體會以及學習各類降壓藥物的心得，教師做出點評，進一步講述各種降壓藥物的藥學知識及臨床應用注意事項，橫向比較各種降壓藥物的異同之處。這樣既能增加課堂氣氛的生動性與活躍性，提高學生的學習興趣，降低新知識的記憶難度;同時又能使教師了解學生對新知識的掌握程度和應用程度，準備教案和教學內容時更易貼近學生的能力范疇，更易被學生接受，因此可顯著增加教師與學生之間的教學互動。

［1］刑華燕.“逆向思維”與“橫向比較”教學法的應用與體會從“衛生統計學”叫法改革談起［J］.醫衛生職業教育，2002，20(1):56-57.

［2］國家藥典委員會.臨床用藥須知化學藥和生物制品卷［M］.北京:人民衛生出版社，2005:433.

Using reverse thinking and lateral thinking in the teaching of internal medicine

Yuan Ying1，Cai Yinyun1，Tao Zhengang2
(1.Department of Gerontology;2.Department of Emergency，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanhai 20032，China)

In the conventional teaching approach to internal medicine，students are encouraged to use physiological and pathological mechanism as starting point and then go on to take into consideration factors such as symptoms and treatment principles.Whereas clinical reverse thinking requires a doctor to base their judgment on symptoms and lab results.Reverse thinking and lateral thinking can boost students’critical thinking，deepen and broaden their internal medical knowledge，facilitate their transition from classroom learning to clinical learning，and acclimating them to clinical work.

Internal medicine;Teaching;Reverse thinking

G642

A

1002-1701(2015)06-0096-02

2014-06

袁 穎，女，碩士，主治醫生，研究方向:老年醫學的臨床教育。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.050