UpToDate系統在以患者為導向的循證教學查房中的應用

馬莉莉，高 虹，姜林娣，陳世耀

(復旦大學附屬中山醫院，復旦大學循證醫學中心，上海 200032)

UpToDate系統在以患者為導向的循證教學查房中的應用

馬莉莉，高 虹，姜林娣，陳世耀*

(復旦大學附屬中山醫院，復旦大學循證醫學中心，上海 200032)

在教學醫院開展的循證教學查房不僅傳授系統的疾病理念知識，并且關注于進行臨床決策的方法學教育。循證臨床決策是利用當前可獲得的最佳證據，結合醫生個人經驗和病人的意愿做出醫學決策。UpToDate已被證實作為基于循證醫學證據支持的臨床決策系統，具有強大的教學能力和指導臨床實踐能力。因此，在以患者為導向的循證教學查房中引入UpToDate能幫助醫學生和住院醫師掌握循證臨床決策的科學方法。

循證教學查房;循證決策;UpToDate系統

循證醫學盡可能以客觀研究結果為依據的核心思想已對臨床實踐產生了深遠的影響，循證醫學的最新定義為“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”［1］。循證醫學內涵的發展對臨床醫生提出了更高的要求，不僅要掌握獲取研究結果的方法如文獻檢索，并需進一步對客觀研究結果進行分析，評價其真實性、可靠性以及能否應用于實際的患者。但是，研究結果分析工作量大，涉及人口學、臨床醫學、基礎醫學、臨床統計學、經濟學等多個學科，當臨床醫師遇到實際問題時，很難短時間內從一定數量的原始文獻中甄選出高質量的證據。因此，二級數據庫如UpToDate、ACP Jounal Club、Best Practice等相繼被創立，由相關領域專家組成的專業小組完成了文獻檢索與分析，并提出專家意見，為臨床實踐提供及時有效的循證證據。在教學查房中引入循證醫學的理念和方法，將進一步加強其教學與臨床實踐的功能。

一、UpToDate系統在以患者為導向的循證教學查房中的應用步驟

現結合實際案例介紹UpToDate系統如何在以患者為導向的循證教學查房中發揮作用。

患者，中年男性，黑便1天，入院時體格檢查(靜息時)心率105次/分，血壓110/65mmHg，血常規示血紅蛋白(80g/ L)。患者3天前因腰背痛口服非甾體消炎藥。

(一)初步診斷和初步檢索。

住院醫生匯報病史包括癥狀、體征、實驗室和影像學檢查結果。根據病史，借助專業知識和積累的經驗，作出初步診斷，該患者為“上消化道出血”。

通過網絡連接進入 UpToDate主頁(www.uptodate.com)，在搜索欄里輸入“上消化道出血”，系統根據匹配程度由高到低排列檢索結果，第一條記錄即為“成人急性上消化道出血診治策略”，點擊進入該專題。

(二)解決具體的臨床問題。

1.臨床問題一:該患者出血嚴重嗎?患者訴求:“我很虛弱，能不能輸血?”UpToDate:在成人急性上消化道出血診治策略專題中，有關出血嚴重性評估的內容包括鼻胃管灌洗液中見紅色鮮血、心動過速和血紅蛋白下降(Hb＜80g/L)等因素，由此判斷，該患者屬于輕中度出血病例。針對患者的輸血要求，專家組綜述的上消化道出血緊急處理策略中，列出的輸血指征有高危患者(如老年，冠心病)Hb＜90g/L，低危患者Hb＜70g/L，因此，該患者入院時不具備輸血指征。

2.臨床問題二:該患者進行胃鏡檢查的時間?患者訴求:“我能不能耐受胃鏡檢查?”UpToDate:在成人急性上消化道出血診治策略專題中，明確提出早期內窺鏡檢查(24小時內)對大多數急性上消化道出血患者是推薦的，但是對該證據的描述較簡單，也沒有列舉早期內窺鏡檢查的適應癥和禁忌癥。然而，UpToDate提供了多個途徑可以檢索到相關問題更精準和更詳盡的文獻或專題小組。(1)診斷試驗內窺鏡檢查部分提供了直接打開“消化道潰瘍出血治療概述”等專題小組的鏈接;(2)主要參考文獻中包含了2012年美國胃腸內窺鏡學會胃腸內窺鏡適宜應用指南，并提供了全文鏈接;(3)回到系統首頁，在搜索欄里輸入“上消化道內窺鏡”。通過對這些文獻的閱讀和學習，結合該患者情況，可以安排早期胃鏡檢查，但需征求患者意見，在其知情同意的情況下開展。

3.臨床問題三:該患者需要預防的危險因素有哪些?患者訴求:“如果關節痛再次發作，我還能服用鎮痛藥物嗎?”UpToDate:在成人急性上消化道出血診治策略專題中，列出了上消化道出血的危險因素包括年齡、藥物、飲酒、既往消化道出血史、肝病等。對于該患者最重要的危險因素是非甾體消炎藥的應用，最佳的預防策略是避免再次服用同種藥物，可以選擇胃腸道副作用較小的鎮痛藥。但是對于該患者什么時候能服用、有沒有其他替代治療措施等問題，在UpTo-Date系統里沒能找到相關證據，這時，可以搜索Pubmed、Ovid等原始數據庫尋找適宜證據。

二、UpToDate的教學功能

UpToDate在美國被廣泛應用后，已呈現出強大的教學功能。在高年級醫學生和住院醫師中開展的橫斷面調查［2］顯示他們更傾向于選擇UpToDate作為首選的檢索系統，而不是Pubmed、Ovid等原始數據庫，做出這樣選擇的原因在于從UpToDate找到正確答案的時間更短、效率更高、可靠性更強［3］，甚至優于同樣是基于循證證據的ACP PIER、Essential Evidence Plus等二級數據庫［4］。大樣本量的回顧性研究［5］揭示通過對UpToDate檢索到的專業知識進行學習，并應用于臨床，可以縮短住院天數和降低死亡率，并使應用Up-ToDate系統的醫院在美國醫院質量系統評測中顯現出更好的醫療質量。

循證教學查房中引入UpToDate作為有效工具提供證據以及基于證據的臨床決策，可以避免過多依賴專家意見等非客觀的證據進行診療方案的討論與制定，使教學查房有更多、更新、更具可靠性的“證”可循。此外，UpToDate提供了豐富的圖片庫和視頻庫，通過多媒體展示使教學查房的形式多樣化、生動化，不再是枯燥而抽象的理論學習。通過基于UpToDate的循證教學查房，醫學生、住院醫生不僅獲得了最新的醫學知識，并能“授之于漁”，掌握進行即時、便捷、科學地搜索適宜客觀證據的方法，掌握將臨床資料、客觀證據、專家經驗和患者訴求等綜合的能力，實現制定基于具體患者情況的個體化診療方案。這樣既利于醫學生和住院醫師入職后醫學繼續教育，又利于臨床診療行為規范化，有效提高醫療質量。

為了較好地在循證查房中發揮UpToDate的教學功能，建議:首先，結合查房案例學習UpToDate系統的操作步驟，掌握精準而快速的檢索方法;其次，逐步學習與該案例相關的疾病知識;第三，由醫學生、住院醫師根據所掌握的醫學知識、案例的臨床特征以及在UpToDate中檢索到的臨床決策證據提出解決臨床問題的方案;第四，主導循證查房的教授對方案進行點評和討論，引導醫學生、住院醫師正確解讀和使用UpToDate的臨床決策證據，結合個人經驗和患者的意愿，制定適用于該案例的個體化診治方案;最后，在應用Up-ToDate系統的過程中，需始終強調不能機械化、生搬硬套地采納UpToDate的臨床決策證據，必須根據患者的實際情況，動態觀察與隨訪患者病情的演變，制定即時有效的方案。

三、總 結

循證教學查房的作用不僅僅是系統學習疾病理論知識，更在于培養醫學生、住院醫師解決臨床問題的能力。基于循證醫學理論的臨床決策是以客觀研究結果為主要依據，尊重專家意見，更重視患者意愿，UpToDate系統正是在這樣的背景下被開發和發展的，形成了醫和患、客觀數據和主觀經驗、科學研究和臨床應用等有機結合的網絡。因此，在以患者為導向的循證教學查房中應用UpToDate系統作為重要的循證工具，有利于更好地發揮循證教學查房的臨床實踐和教學功能。

［1］Straus SE，Richardson WS，Glasziou P，et al.Evidence-based Medicine:how to practice and teach EBM.3rd Edition［M］.Edinburg: Churchll Livingstone，2005:4.

［2］Prasannan L，Gabbur N，Haughton M.Use of web resources among medical students at a large urban medical center［J］.Obstet Gynecol，2014，123Suppl 1:118S.

［3］Thiele RH，Poiro NC，Scalzo DC，et al.Speed，accuracy，and confidence in Google，Ovid，PubMed，and UpToDate:Results of a randomised trial［J］.Postgrad Med J，2010，86(1018):459-465.

［4］Ahmadi SF，Faghankhani M，Javanbakht A，et al.A comparison of answer retrieval through four evidence-based textbooks(ACP PIER，Essential Evidence Plus，First Consult，and?UpToDate):a randomized controlled trial［J］.Med Teach，2011，33(9):724-730.

［5］Isaac T，Zheng J，Jha A.Use of UpToDateand outcomes in US hospitals［J］.J Hosp Med，2012，7(2):85-90.

Using UpToDatesystem in the patient-oriented and evidence-based ward round

Ma Lili，Gao Hong，Jiang Lindi，et al
(Department of Internal Medicine，Zhongshan hospital，Fudan university，Evidence-based medicine center of Fudan university，Shanghai 200032，China)

In teaching hospitals，evidence-based ward rounds teach disease knowledge and clinical decision making.The principle of evidence-based clinical decision making is using current best available evidences together with personal experience of physicians and the patients decision.UpToDate，supported by objective medical evidences，has proved a clinical decision system that can teach and guide clinical practicing.As a result，using UpToDatein the patient-oriented and evidence-based ward rounds can help medical students and residents master the scientific methods of evidence-based clinical decision making.

evidence-based ward rounds;evidence-based decision making;UpToDate system

G642.45

A

1002-1701(2015)08-0071-02

2014-08

馬莉莉，女，碩士，主治醫師，主要研究方向:風濕性疾病和臨床流行病學。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.038