改良PBL教學法在重癥醫學科的應用
——以“急性重癥胰腺炎”的教學設計為例

宋青，陳潔坤

(1．解放軍總醫院，北京100853;2．解放軍316醫院，北京100093)

改良PBL教學法在重癥醫學科的應用
——以“急性重癥胰腺炎”的教學設計為例

宋青1，陳潔坤2

(1．解放軍總醫院，北京100853;2．解放軍316醫院，北京100093)

隨著重癥醫學科的快速發展，縣級以上醫院都成立了重癥醫學科，每年到我院重癥醫學科進修人員、輪轉學生、實習學生成倍增加，如何從一個重病入手，將重癥醫學涉及的知識與臨床救治有機的結合起來，是年輕學科面臨的問題。文章探索將改良的PBL(Problem-Based Learning)方法應用于重癥醫學臨床教學中，在以問題學習的基礎上更注重求證及創新精神，能顯著提高醫學生學習興趣，提高自主分析診治能力，是一種值得推廣的教學與學習方法。

PBL;重癥醫學科;臨床教學;急性重癥胰腺炎

重癥醫學(critical care medicine)是研究各種傷病導致機體向死亡發展過程的特點和規律性，并根據這些特點和規律性對重癥患者進行治療的學科。該學科的發展體現了醫院綜合救治能力和水平，也是現代醫學發展的必然趨勢［1］。重癥醫學科是各種診治新理念、新技術、新方法的孕育地，也是各種高端新技術裝備的集中地，常常讓醫務人員對該學科滿懷熱情之余充滿畏懼情緒。重癥醫學科收治的患者來自不同專科，疾病千差萬別，具有多學科交叉、滲透的特點，而從業醫務人員多來自急診、麻醉、外科、心內等相關科室，在專業方面往往是“邊干邊學”，新理念、新技術、新方法層出不窮，問題覆蓋面廣，所需掌握知識豐富，難以記憶［2］。如何完善重癥醫學科教學與培訓，為急危重癥病治療做好人才儲備，應該得到我們整個重癥行業的重視［3］。

一般而言，重癥醫學科教學和培訓主要面向以下四類人群:實習生、研究生、進修生、輪轉生。傳統的臨床教學法中，教師講，學生聽記，教師按照教學進度，把課本內容灌輸給學生，學生通過聽講、練習及課后復習來熟悉和掌握課本知識，是一種“填鴨式”教學方法。局限性表現在學生的積極性差，難以發揮學習上的主觀能動性，是種被動式的學習［4］。PBL教學法以問題為中心，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，能激發學生的學習興趣及熱情，值得應用和探索，我們在實踐中應用了PBL教學法，并進行了適當的改良，取得了良好效果。

一、PBL教學法的應用及局限性

(一)PBL教學法的概念及應用。

PBL以問題為導向的教學方法，源自美國的醫學教育，于1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，旨在解決醫學教育中普遍存在的灌注式教學、基礎理論與實踐脫節等弊端［5］。PBL具有不同于其他教學過程的步驟，按照“問題—資料—講評”大致分為:教師課前提出問題，學生查找資料，分組討論，教師總結。據WHO報告，全球大約有1700余所醫學院采用PBL模式，目前已成為國際上流行的一種教學方法，國內很多醫學院校均進行了PBL教學的嘗試并取得了滿意的效果［6-7］。

(二)PBL教學法的局限性。

局限性在于學習過程仍然缺乏進一步發散性擴展，難以達到鞏固并加深記憶的作用，對于發揮學生的質疑精神并無明顯提高。具體表現在學生可能將注意力集中在解決問題上，而忽略了學習的目標。除此以外，PBL教學強調以學生為中心，學生或多或少會失去直接接受經驗知識的機會［8］。

二、PBL在重癥醫學科臨床教學中的應用及改良

(一)PBL教學法在重癥醫學科的應用方式。

重癥醫學科的受訓者大都具有一定的基礎理論知識，甚至專長于某科，但在臨床實踐中，面對急危重癥患者常不能快速將所學知識進行整合從而正確分析、判斷。因此，重癥醫學科的臨床教育與培訓不僅旨在掌握規范化的臨床診療技能，而且應著重培養其綜合統籌分析問題的能力及帶著問題學習的習慣。

我們在重癥醫學科臨床教學中嘗試著引入了解決問題學習計劃，即PBL教學法，以教師為引導，以學生為中心。在學習中，遵循“問題—資料—講評”形式，由帶教老師挑選合適病例并提出相關問題，學生負責搜集匯總病例相關資料，學生要通過分析病例及查閱參考文獻形成自己的解決方案。老師針對反饋進行講評，同時將疑難點及重點相關知識逐一講解。通過引進PBL教學法，相比較傳統教學的好處在于取消了系統講授，打破多學科間限制及基礎學科和臨床學科的界限，更適用于重癥醫學科教學。

(二)改良PBL在重癥醫學科臨床教學中的應用。

我科改良后PBL教學法不同之處在于，在講評后，鼓勵學生進一步尋找相關病例，既往病例或文獻報道皆可，以此去印證(甚至可以質疑討論)之前所得結論，積極思考，利用發散性思維進行舉一反三，鞏固記憶效果，形成“問題—資料—講評—病例”模式，真正做到從實踐中來，到實踐中去。

應用改進后的PBL教學法最大好處在于能夠對講評結果進行印證獲得最準確結論，不僅有效加深了記憶，而且可進一步引導學生主動思考，培養其質疑精神及創新能力。更注重問題解決后，學習者對學習過程進行自我反思和評價，總結所獲知識和解決問題的思維技能。

三、實例演練

(一)選取病例，設計問題。

我們針對新入重癥醫學科的一例急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者，設計如下問題:復習胰腺炎的相關知識，急性胰腺炎定義?發病率如何?死亡率如何?該例SAP的病因?該例患者的病例特點?如何評估患者情況?目前存在的問題及預后?如何解決問題并改善預后?

(二)學生自學，尋求答案。

學生搜集病例，詳細分析此類病例特點，通過查閱SAP診療相關知識及參照本例治療得出治療原則及一般措施，并回答所設計問題。

(三)第一次討論。

教師聽取學生匯報，講評，重點講解胰腺炎及相關的重癥理論(PBL教學法到此結束)。并針對目前的治療，和以往的病例相比我們應用了哪些新理念新方法?我們還可以應用哪些新理念新方法?對該患者進行評估的評分系統還可以應用到哪些疾病?等等。

(四)學生自學，拓展知識。

學生自己討論，進一步查閱相關資料。

(五)第二次討論。

教師聽取學生匯報，此次重點討論相關評分系統及創新技術的應用。SAP患者可用到的評分系統包括全身評分系統及局部評分系統。全身評分系統有APACHEⅡ評分、Ranson評分、GCS評分、Marshall MODS評分、SOFA評分、Ramsay鎮靜評分;局部評分系統有Balthazar CT分級、ARDS評分、AKI分級、AGI分級等。通過使用評分系統對患者進行評估，評價包括:(1)患者的危險性;(2)住院時間;(3)對治療的需求;(4)患者對治療的反應;(5)患者可能的預后。如條件允許，總結既往SAP患者的評分，分析各評分系統與病情的聯系。每種分類系統各有長處和短處。由于急性胰腺炎尤其是重癥胰腺炎既存在局部病變，又有全身病變和(或)伴發MODS，因此就其治療和研究，最好將全身評分系統，局部和MODS評分結合在一起，可以獲得良好的預后評估。兩個新技術:電磁導航引導下放置空腸營養管;DSA下動脈鞘管置入。這兩個新技術的臨床應用情況做簡單了解。

四、實施中需要注意的問題

第一，注意學時把握。完成一次教學控制在一周左右，主要組織兩次集體討論即可，第一次重點解決本次病例的問題，第二次補充遺留問題并分析學生總結相關病例后所提出的質疑，重點在于新理念、新技術、新方法的介紹。德國心理學家艾賓浩斯認為，遺忘具有先快后慢的規律，所以教師和學生要給予重視，充分有效利用時間，在解決好工作時間與課余時間沖突的必須組織及時，便能事半功倍。

第二，總結病例要及時，病例要全面，在查找資料時，有意識的擴散或聯合，形成知識體系多思考，注意多討論多懷疑，或及時總結共識性文字成果。

第三，注意正確引導學生。注重對學習方法、資料搜集吸納方法的指導。提的問題要恰當關鍵且具有提綱挈領性，答案要準確客觀具有啟發意義，才能更好地激發學生興趣。同時結合本學科的特點，不僅理論聯系實際，也注重縱向聯系和橫向聯系;強調治療的全身觀和均衡觀，強調了診治過程的綜合性和多學科性。

重癥醫學科的快速發展對一線臨床教學質量提出了更高的要求。改良PBL教學法，這種臨床教學模式，既可培養醫學生在臨床上主動探索的能力，又克服了傳統PBL教學法的弊端，真正做到學以致用，在實踐中推廣該教學法可以使青年醫生臨床技能、科研能力、綜合素質得到較快提高。

［1］張中偉，曹麗麗．重癥醫學發展現狀及研究熱點［J］．西部醫學，2013，25(12):1761-1763．

［2］邱曉華，邱海波．2012年重癥醫學回顧與展望［J］．中國實用內科，2013，33(1):1-6．

［3］王濤，熊建瓊，張雷．提高重癥醫學教學質量的探索［J］．檢驗醫學與臨床，2011，8(2):234-235．

［4］謝富華，徐米清，熊旭明，等．CBL教學與PBL教學在重癥醫學科進修醫師培訓中的運用及比較［J］．中國高等醫學教育，2013，6: 95-96．

［5］Derek C Macallan，Andrew Kent，Sandra C Holmes，et al．A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine［J］．Medical Education，2009(43):799-807．

［6］李文華，徐通達，潘德峰，等．心內科臨床教學PBL模式的探索與實踐［J］．醫學教育探索，2009(8):48-50．

［7］羅心靜，莫選榮．PBL模式在生物化學檢驗教學中的實踐與探討［J］．醫學教育探索，2009(8):74-75．

［8］于波，王雅潔，李陽，等．PBL教學法在我國醫學教育應用中存在的問題［J］．醫學教育探索，2009(8):61-63．

G642

A

1002-1701(2015)04-0093-02

2014-03

宋青，女，教授，博士生導師，主任醫師，研究方向:重癥醫學。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．050