案例式教學法在指導研究生規范化防治缺血性腦卒中的應用研究

徐武華，吳婉霞，鐘思琳，常 鉉，陳海山，龐兆烽

(暨南大學醫學院附屬廣州市紅十字會醫院，廣東 廣州 510220)

案例式教學法在指導研究生規范化防治缺血性腦卒中的應用研究

徐武華，吳婉霞，鐘思琳，常 鉉，陳海山，龐兆烽

(暨南大學醫學院附屬廣州市紅十字會醫院，廣東 廣州 510220)

缺血性腦卒中(Ischemic Stroke，IS)是神經內科醫生日常工作中最常面臨的病種之一，為了提高神經病學臨床型碩士研究生綜合防治IS的理論水平和實踐能力，通過案例式教學方法臨床詮釋最新的國內外IS防治指南，定期予以考評、組織學生有針對性的文獻復習并匯報學習心得等一系列教學實踐，為培養他們成為高素質的腦血管病醫生探索了一條行之有效的教學方法。

案例式教學法;缺血性腦卒中;規范化防治

臨床型碩士學位是為了培養更高層次的臨床醫師而專門設置的，與側重于科研方法和實驗技能培養的科學型碩士研究生不同，前者更偏重于臨床診治思路的培養和實戰技能的培訓，從而使之在畢業之時達到高年資住院醫師水平［1］。

缺血性腦卒中IS(Ischemic Stroke)是神經內科最常見的病種之一。近年來，隨著IS領域循證醫學證據不斷增多，相關診治指南不斷地快速更新［2］。但在臨床實踐中如何解讀并貫徹這些指南，國內與發達國家之間存在著較大的差距。

我院為暨南大學附屬醫院，現有神經內科專業博士生導師1名、碩士生導師3名。自2007年成為神經病學碩士生培養點以來，共招收9名臨床型碩士研究生，已培5人，目前在讀4人。其中應屆畢業生8名，歷屆1名。為了培養他們系統和規范地防治IS，我們以循證醫學證據和國內外最新指南為突破口，對臨床型碩士研究生進行了行之有效的教學探索，取得了較好的教學效果，現將經驗總結如下。

一、現時臨床型碩士研究生在IS規范化防治中所面臨的問題

現時國內醫學本科教育缺乏一個將神經解剖、生理、病理生理、生物化學、影像學等各類知識整合到某一具體病例的教學模式，導致大多數臨床型研究生雖然具有較扎實的理論知識，但在處理真實的患者時常常手足無措、顧此失彼。

具體表現在:(1)雖能背誦某皮層的生理功能，卻對復雜多變的皮層癥狀一籌莫展。(2)知曉IS危險因素和病理機制，卻不懂如何選擇評估手段。(3)對醫囑的理解流于形式。(4)經常性地忽視患者的心理和社會因素。(5)過分依賴檢查，忽視體格檢查和病史詢問。

二、案例式教學在IS規范化防治教學中的必要性和迫切性

IS不是一個單一靜止的疾病，而是一組從卒中前狀態到短暫性腦缺血發作(Transisent Ischemic Attack，TIA)TIA或IS的疾病譜［3］。由于個體差異巨大，防治方案既要強調規范化，又不能忽視個體化;既要強調生物醫學模式，又不能忽視心理和社會因素。而學生們最為缺乏的正是這種實踐經驗和變通能力。案例式教學法是破解這一困局的最佳選項之一，不僅可以將分散而枯燥的理論知識生動地整合到某一具體患者，還有助于培養他們搭建脈絡清晰的思維模式和系統的IS知識體系。

三、案例式教學的準備與實施

(一)案例的準備。

應遵循從一個由簡到繁、從易到難的原則。最初可選擇一些癥狀輕、經濟條件允許進行完整和系統檢查的患者，然后才逐步過渡到疑難復雜病例。例如，為了詮釋IS的急性卒中治療(org10172)試驗(Trial of org 10172 in Acute stroke Treatment，TOAST)TOAST分型與防治策略之間的關聯，可選擇三個分別考慮為心源性IS、動脈—動脈栓塞性、分水嶺性IS患者，通過分析三者在病因、危險因子和病理機制上的差異詮釋三者在防治手段上的不同。

其次，依照案例式教學法的指導原則和“以教師為主導、學生為主體”的基本理念［4］，指導組成員在實施教學前將相關指南以及教學素材分發給學生預習，同時設計好幾個小問題，讓學生帶著問題去閱讀文獻、審視素材，并鼓勵學生提出自己的見解，既能活躍氣氛，又可激發積極性，還可提高解決問題的能力和信心，避免了單向、枯燥的填鴨式教學［5］。

(二)案例教學的實施。

神經疾病的診斷遵循著一個從定性診斷到定位診斷最后到定因診斷，從病史詢問→體格檢查→診療方案的原則。在教學中，導師可在危險因素、發病機制、功能定位、影像、藥代動力學等領域進行穿插提問，引發學生思考，通過文獻閱讀尋找最佳答案。

為此，在案例的選擇上，要穿插選擇已確診和首診病例。前者強調對知識的縱深挖掘，后者側重于培養臨床思路。可以協助學生先做出一個初步的定性診斷，然后依據癥狀學的神經功能定位推測出責任病灶，最后制定一個分別針對危險因素、到病因、發病機制的診療方案。

心腦血管病的發生與不良的生活習慣和性格特征密切有關。為了克服學生們“只看病，不看人”的經常性缺陷［6］，應注重培養與患者及其家屬之間的談話技巧、關注患者的心理、職業、生活習慣、生存環境等因素。

(三)案例式教學的實例。

IS規范化防治的核心理念是分層管理，即根據危險分層選擇不同強度的干預措施。干預措施的三大基石可簡化為ASA，即抗血小板藥物(Anti-platelet)、他汀類藥物(Statins)和降壓藥物(Anti-hypertensive)。其中，斑塊的管理是危險分層和防治的關鍵［2］。

為此，我們借用刑事破案的理念，制定了一條簡便易懂、清晰生動的實操路線圖。以一位急性基底節區腦梗塞患者為例，可按以下五個步驟進行:

第(1)步:勘察“案發現場”，明確“案件性質”。通過分析急診CT影像，知曉“案發現場”是一個右側基底節區的獨立病灶，而患者的病史和體格檢查缺乏心源性特征，從而初步推測為一起動脈—動脈栓塞“案件”。通過完善MR、經顱多普勒TCD、頸動脈超聲等檢查，最終確定為右側大腦中動脈穿通支栓塞(責任血管)。

第(2)、(3)步:篩查“嫌疑人”，鎖定“真兇”。在實施第(1)步時，發現患者的頸動脈B超提示同側頸內動脈靠近分叉處有一個低回聲斑塊，而經顱多普勒TCD也探測到了相應的微栓子信號，從而將“真兇”鎖定為此斑塊。

第(4)步:破解“作案動機”。該患者的超敏C反應蛋白水平明顯升高，結合其超聲上的低回聲和微栓子信號，提示了斑塊的極不穩定性和強烈的作案動機。

第(5)步:查找“犯罪土壤”。該患者高齡(67歲)、男性、肥胖、缺乏運動、高血壓、吸煙史，其IS危險因子高達6個，提示其“犯罪土壤”肥沃。

經過步驟(1)-(3)，學生們能很快地將該患者的危險分層定位為極高危I級，并對患者實施嚴格的ASA治療。后兩步可引導學生在指南框架下實施更全面的干預。

四、案例式教學的考評和反饋

科學考核和評估，是保證教學質量的關鍵［7］。可將考核分為兩部分:第一部分主要涉及神經病學的基礎知識，包括病史采集、系統和專科查體、神經解剖知識以及診斷思路等方面;具體安排上分出入科考核和專科統一考核，重點考核有關缺血性卒中的基礎知識。第二部分則主要考核學生實戰技能。選擇一個真實的病例，從首診到引經據典地分析并提出診療計劃，及時指出其優缺點，便于其修正。同時，鼓勵學生查找最新文獻，定期安排他們在科室內部匯報學習心得，指導老師加以點評，既調動了學習積極性，又活躍了學術氛圍，同時也促進形成一個良好的臨床科研習慣。

總之，IS規范化防治是一項復雜而系統的工程，要提高研究生在該領域的臨床技能和科研思維需要學院、指導小組和學生共同努力。在穩固基礎知識的前提下，結合指南和文獻的復習，采用案例式教學，并注重考評和反饋，就能培養出更多在該領域具有嚴謹邏輯思維和較高實戰技能的高素質人才。

［1］蔡行健，劉振全，賀 祥.從臨床碩士生臨床實際能力考核看臨床能力培養［J］.中國高等醫學教育，2007(6):8-9.

［2］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43(2):146-153.

［3］徐武華.中風的綜合防治［J］.保健醫苑，2010(10):6-7.

［4］蘇金玲，姜希娟，馬東明，等.案例式教學在病理學教學中的應用初探［J］.中國高等醫學教育，2011(2):91-92.

［5］Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18(1):1-9.

［6］邢 杰，王 越，馬 萍，等.醫學生人文素質培養與寄生蟲學教學融合的探索［J］.基礎醫學教育，2012，14(4):250-252.

［7］徐曉明，董曉惠.談臨床醫學專業學位研究生臨床能力的考核—以蘇州大學為案例［J］.醫學教育探索，2007，6(11):1064-1068.

Using Case-Based Learning to teach graduate students the prevention and treatment for ischemic stroke

Xu Wuhua，Wu Wanxia，Zhong Silin，et al
(Guangzhou Red Cross hospital Affiliated Jinan University School of Medical，Guangzhou 510220，Guangdong，China)

Ischemic stroke(IS)is a common disease neurologists deal with on a daily basis.To elevate graduate students’theoretical knowledge and practical skills of IS，case-based learning was used.Latest international IS prevention guidelines were used.Students were assessed regularly.Case-Based Learning as a viable teaching approach was successfully used.

Case-Based Learning;Ischemic Stroke;standardizing control

G642.4，G643

A

1002-1701(2015)07-0119-02

2014-09

徐武華，副教授，主任醫師，博士生導師，研究方向:阿爾茨海默病和腦血管病的臨床與基礎研究。

2010年廣東省科技廳項目項目(2010B031500004)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.062