基礎生命支持課程在住院醫師規范化培訓中的作用探索

羅 茜，劉顯東，白建文，唐倫先，陳 遲

(同濟大學附屬東方醫院，上海 200210)

基礎生命支持課程在住院醫師規范化培訓中的作用探索

羅 茜，劉顯東，白建文，唐倫先，陳 遲*

(同濟大學附屬東方醫院，上海 200210)

目的:探討基礎生命支持BLS課程對提高規范化培訓住院醫師綜合急救水平的作用。研究方法:以ICU的出科考核成績作為評價住院醫師急救綜合能力的標準，根據是否培訓過BLS課程為前提對住院醫師進行分組，對考核成績的優秀率進行比較。結果:BLS培訓能極大程度的提高住院醫師在臨床急救中的思辨能力、反應速度及實踐操作等綜合急救能力。

基礎生命支持;急救能力;住院醫師規范化培訓

上海市自2010年伊始開展政府主導的住院醫師規范化培訓工作［1］。作為上海市首批住院醫師規范化培訓基地之一，東方醫院高度重視住院醫師規范化培訓工作，以提高培訓質量為宗旨［2］，不斷探索各種教學新方法和新手段。為提高住院醫師的急救水平，2012年起，托美國心臟協會(American Heart Association，AHA)心血管急救培訓中心，對在院規范化培訓住院醫師開展基礎生命支持(Basic Life Support，BLS)課程。東方醫院嚴格教學和考核標準，對在培住院醫師進行分批培訓，至今已培訓8期，共已培訓96人。凡通過BLS培訓和考核的住院醫師均可獲得美國AHA頒發的BLS學員證書。本研究以急危重病科(Intensive Care Unit，ICU)的出科考核作為心肺復蘇等急救綜合技能的檢驗標準，來檢驗BLS培訓對住院醫師急救技能水平是否具有提高作用。以下對該教學手段做一詳細闡述，總結經驗并分析培訓及考核過程中出現的問題，為不斷提高住院醫師規范化培訓質量提供科學依據。

一、住院醫師急救技能培訓(BLS課程)的培訓模式和內容

根據東方醫院住院醫師人數制定BLS分期培訓計劃。學習前2周將課程講義發至學員手中，讓學員對所授內容進行預習。技能中心按照AHA要求將所需場地、視頻、模擬人、導師及相關操作模具準備完全。培訓內容包括:成人單人、雙人心肺復蘇、兒童窒息、嬰兒哽塞等部分。技能操作課程開始后，導師嚴格按照AHA標準對學員進行一對一現場指導:即BLS學員通過邊看視頻邊在人體模型上反復進行技能操作。在操作過程中，主任導師時刻把關，要求嚴格按照標準的、完整的操作流程進行實踐演練，訓練結束后，導師按照《AHA導師手冊技能測試表》的評分標準對學員技能進行考核，技能考試滿分100分，必須達到100分視為通過，方能進入理論考試環節中。理論考試針對視頻課程及講義內容進行考察，滿分100分，84分以上方能通過。技能及理論考核雙通過者，視為BLS課程合格，予以發放AHA證書。所有在培住院醫師在培訓結束前必須完成課程并獲得證書，但參加BLS培訓時間并不相同。

二、住院醫師急救綜合能力的評估

(一)考核對象。

2013年6月至2014年5月期間，完成ICU輪轉任務并出科的醫師，共58人，對這部分醫師出科成績進行統計。以2014年5月為截止日期，將完成BLS培訓課程并通過考核的14人，歸為A組;尚未完成BLS課程培訓的44人，為B組。兩組輪轉醫師中在性別、年齡、醫學基礎知識與專業知識，無統計學差異，且兩組數據相互獨立，具有可比性。

(二)考核方式。

本著高質量急救水平為標準，制定嚴格的ICU出科考核標準。考核分為理論考試和技能操作兩部分，滿分均為100分。理論考試為閉卷考試，所有題目參照BLS課程考核標準，結合上海市規范化培訓急診基地出站指定教材《急診醫學》［3］以及《上海市住院醫師規范化培訓急診基地考核要求》所要求掌握的病種指定題目;技能操作以《AHA導師手冊技能測試表》的評分標準為基礎，并加以拓展，應用情景模擬法，增加真人判斷病情環節、環境安全判斷等環節，更體現臨床反應能力、應變能力以及實際操作能力，更貼近臨床工作。

1.技能操作考核。運用情景模擬教學法，模擬病人突發心血管事件。ICU床位護士第一時間發現患者心跳呼吸驟停，通知被考核醫師。挑選志愿者作為昏迷病人，讓被考察者判斷病情，進行心肺復蘇術CPR時，使用國際通用的某公司310045模擬人進行操作，以高質量CPR為目標，重點考察常見的易忽略的細節以及最新指南更正之處。

2.理論考核。根據上海市住院醫師規范化培訓急診科培訓細則所要求掌握的病種，對住院醫師進行急診常見疾病診療知識的考察，側重了解住院醫師對基本理論和基本知識的了解程度。

(三)考核標準。

對技能操作和理論水平測試進行綜合評分。理論考試成績×20%+技能操作成績×80%為綜合得分。綜合得分90分以上為合格，95分以上為優秀。

(四)統計學分析。

比較兩組輪轉醫師成績優秀率有無統計學差異，使用SPSS 17.0軟件分析數據進行卡方檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

(五)結果。

ICU住院醫師出科考核成績顯示，A、B兩組住院醫師綜合評分均為90分以上，均符合出科標準。但優秀率在兩組中有所不同，A組14名住院醫師考核成績顯示，ICU出科成績14人全部達到95分及以上;B組44名住院醫師考核成績顯示，29人成績達到95分及以上，符合優秀標準，仍有15人未能達到優秀標準。兩組優秀率比較有顯著差異，P= 0.029。結果如下(見附表)。

三、討 論

上述考核結果提示:ICU住院醫師的出科考核通過率為100%，考慮由于考察對象皆為一線臨床醫生，臨床基本功比較扎實，同時技能中心會定期對基地住院醫師進行理論及技能的培訓，因此，住院醫師均能順利通過急救綜合能力的臨床考核。但由于近年CPR指南的更新，同時ICU等臨床實踐中更注重突發急救事件時的快速反應、團隊配合等綜合能力的體現，因此醫院和科室對住院醫師有著更高的標準、更嚴的要求，期許其綜合素質都能達到優秀。本研究結果顯示，完成BLS培訓的住院醫師的ICU出科考核優秀率明顯高于未參加過BLS培訓的住院醫生。該研究結果充分說明住院醫師參加BLS培訓能極大程度的提高其在臨床急救中的思辨能力、反應速度及實踐操作等綜合急救能力。

(一)美國心臟協會(AHA)及BLS課程特點。

美國心臟協會是國際學術影響較大的心血管學術團體。自2000年，國際復蘇聯盟(LCOR)與美國心臟病協會頒布第1部國際心肺復蘇指南以來，每5年都會根據臨床與實驗研究的結果，對指南進行修訂更新，以期更科學有效的指導臨床急救工作［4］。有研究顯示，能正確對呼吸心跳驟停病人行心肺復蘇者僅占29.5%［5］，而若能及時給予院外發生心跳呼吸驟停者心肺復蘇術，則被救者生存率可提高2-3倍［6］。在現場或緊急救護中使用最多的是基礎生命支持(BLS)，它是進一步生命支持(Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS)和延續生命支持(Prolonged Life Support，PLS)的基礎，對復蘇后的遠期生存率有較為重要的影響［4］。AHA課程特點在于通過使學員在短期內進行強化訓練，通過標準的反復操作，短期內使學員的能力和技術水平得到顯著提高。

(二)情景模擬教學法在BLS教學中的重要性。

國內外醫學教育中較多的使用情景模擬教學法。本次對ICU住院醫師出科考核運用情景模擬教學法，就是旨在教學過程中通過模擬真實患病場景，進而將書本知識轉化臨床真實病例，從而對住院醫師所掌握的知識、臨床應變能力進行考核。通過情景模擬教學法的使用，讓醫師能更快接受教學內容并學以致用，更好的達到教學的效果。

(三)BLS課程在一線臨床工作中的重要作用。

在急救突發事件中，高質量完成CPR是保證患者預后的重要因素。研究表明，在心跳停搏4min內行心肺復蘇的成功率可達32%;超過4min，成功率則降至17%［7］，迅速、準確的判斷和實施救援對復蘇效果有直接影響。因此，在相關操作熟練度、操作細節方面、團隊配合方面、完成標準上面，通過BLS培訓的醫師能更好、更快、更高質量的完成CPR，同時，在住院醫師規范化方面，熟練掌握并應用CPR是每個住院醫師的基本技能，也是上海市住院醫師規范化培訓出站時的必考技能之一。因此，住院醫師進行BLS培訓更應盡早進行，從而提高規范化培訓醫師的基本急救技能，在心臟呼吸驟停突發事件的判斷，分析疾病的思維和邏輯分析能力，全面認識急危重病等方面，都有更好的效果，為培養優秀住院醫師做出重要貢獻。然而，經過BLS培訓合格的住院醫生仍需回歸到臨床一線工作中，充分將所學的知識及掌握的技能應用到臨床實踐中，這就需要在更好更強大的臨床基地反復實踐、強化所學知識、使其真正成為患者的福音。

(四)ICU為BLS的臨床實踐提供了很好的平臺。

國內ICU大多隸屬急診醫學部范疇，通常承擔院內重大危重病人、多發傷病人的全方面治療工作，為BLS培訓由理論過渡到臨床實踐提供了一個很好的平臺。重癥患者的生命支持技術水平是醫院綜合救治能力的重要體現［8］。東方醫院ICU在教學中注意對輪轉醫師在急危重病情的評估和搶救操作，科內輪轉住院醫師真正參與搶救，強化技能，在真實患者身上搶救的操作和處理，可以說，是在BLS培訓效果基礎上的進一步實踐和提高。因此，以較為嚴格的ICU出科考核標準對住院醫師急救水平進行檢驗，更能體現和鍛煉住院醫師的高水平急救技能。總而言之，ICU輪轉在住院醫師培訓的整個階段是不可或缺的一部分。

已有研究顯示，住院醫師規范化培訓制度在國外已實施90余年，作為醫學類畢業生畢業后再教育的組成部分，其培訓效果得到業內高度評價［9］。住院醫師規范培訓對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要。作為上海市首批住院醫師規范化培訓基地之一，上海市東方醫院對參加規范化培訓的住院醫生的管理及培訓工作也在實踐探索中。為了提高住院醫師的急救技能水平及使各位住院醫生能更好更快的適應臨床工作，醫院規范化培訓主管部門與美國AHA合作，對基地全部規范化培訓醫師進行分批BLS培訓及考核，但惟一不足之處是需要培訓人員眾多，而入院前崗前培訓時間較短，無法使每位住院醫生能在進入臨床工作前進行系統培訓，且導師有限，教學任務較為繁重，給培訓帶來一定的困難。因此，東方醫院規范化培訓辦公室試圖通過首先將對臨床高年資醫生，尤其是危重癥醫學的臨床工作者進行BLS導師資質培訓，壯大導師隊伍，同時將購入更多模擬操作人等BLS課程所需的相關設備。同時鼓勵每位規范化培訓醫生都參加BLS課程培訓，必要時可將其作為東方醫院住院醫生規范化培訓的終期考核標準之一。

BLS培訓在培養一名合格的住院醫生過程中起著重要作用，在東方醫院全面開展的同時更希望能有更大范圍的普及，逐步提高國內住院醫生的急救綜合水平，減少院前及院內心腦血管等突發事件的死亡率。

［1］上海市衛生局.上海市住院醫師規范化培訓實施辦法(試行)［EB/OL］.(2010-4-13)http://www.smhb.gov.cn/wsj/n429/ n432/n1487/n1508/u1ai82344.html

［2］陳 遲，田冬杰，許鐵峰，等.績效管理在住院醫師規范化培訓中的作用［J］.醫學教育探索，2011，10(12):1492-1494.

［3］羅學宏，主編.急診醫學［M］.高等教育出版社，2008.

［4］董 文.成人心肺復蘇基礎生命支持的研究進展［J］.護理學報，2011，18(24):10-13.

［5］許樹耘，何 慶.急診復蘇失敗原因初探［J］.中國急救醫學，2001，21(2):110-111.

［6］Bradley Steven M，Rea Thomas D.Improving bystander cardiopulmonary resuscitation［J］.Current opinion in critical care，2011，17(3): 219-224.

［7］萬巧琴，王群.成人心肺復蘇術的護理研究進展［J］.護理研究，2007，21(9):2273-2275.

［8］李 芳，黃東暉，韓 云.淺談ICU的臨床帶教［J］.中華醫學教育探索雜志，2011，10(5):611-613.

［9］曾 婧，陳冠民，孟 群，等.美國專科醫師制度的發展［J］.繼續醫學教育，2003，17(6):33-35.

G642.0

A

1002-1701(2015)07-0067-03

2014-09

羅 茜，女，美國心臟協會主任導師，主要從事急救和醫學教學管理工作。

浦東新區科技發展基金創新資金(醫療衛生)項目。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.034