日本長期照護保險制度的特征與啟示

李時華

（湘潭大學商學院 湘潭 411105）

日本長期照護保險制度的特征與啟示

李時華

（湘潭大學商學院 湘潭 411105）

日本長期照護保險制度的實施對其社會事業產生了廣泛的積極影響，在服務管理、需求選擇與供給資源配置、融資風險分擔機制等方面取得的成功經驗，為我國長期照護保險制度的構建提供了有益借鑒。

長期照護保險；制度設計；啟示

1 制度建立的背景

日本是世界上人口老齡化速度最快的國家。為應對人口老齡化問題，從20世紀60年代開始，日本政府就實施了一系列老年福利政策，特別是80年代和90年代的“黃金計劃”和“新黃金計劃”風行一時。但是，“黃金計劃”的實施導致了嚴重的財政和管理問題。[1]與此同時，人口老齡化、高齡化以及核心家庭問題日趨嚴峻，老年人長期照護服務需求呈膨脹性增長。在此背景下，日本政府于1997年頒布了《長期照護保險法》，并于2000年4月正式啟動了長期照護保險制度（以下簡稱“長護制度”）。這一制度的實施，從某種程度上緩解了人口老齡化問題，給日本經濟帶來了一系列積極影響。

2 制度的特征

日本長護制度屬于一種適用全民的強制性社會保險制度，其有效實施得益于獨特的運行機制。

2.1 分散而集中的管理體制

在具體規則制定、保費收繳及管理、服務等方面，日本長護制度呈現出“分散而集中”的責任分擔管理機制特征。具體表現為：

2.1.1 中央政府在長護制度實施過程中起著積極而重要的作用。長期照護保險整體方案、參保條件、受益資格標準、照護服務價格以及共同支付的比例等方面都是由中央政府統一制訂、統一執行。政府以強制方式將40歲及以上人口納入長護制度范圍，并要求其按照一定比例繳納保險費。參保對象分為兩類：第一類為65歲及以上人口。該類參保者不受其收入（資產）水平、家庭情況等限制；第二類為已購買醫療保險的40歲-64歲的人口。其中，第一類參保者均可享受該制度提供的所有服務，而第二類參保者只有患與年齡有關的特殊疾病的人才能享受服務。日本長護制度對不同照護等級對應的各種服務，實施全國統一定價，但要求照護服務接受者在消費時必須支付10%的總費用。此外，對被照護者可享受服務支付金額的最高上限也進行了具體規定，超過部分必須由被照護者自己負擔。以上各方面的制度標準、制度執行都遵循全國統一原則，由中央政府直接掌控。

2.1.2 地方政府在長護制度實施過程中各司其職。日本從20世紀80年代開始實行了福利服務管理權限移交到地方政府的分權化政策。因此，日本長護制度的保險主體由3000多個縣級以下地方政府組成，主要負責長護制度的具體實施，如保費收繳及管理、受益資格確定、照護等級評定等事項。各地根據本地區實際情況，設定不同保費水平和提供不同服務內容。第一類參保人的保費從養老金中扣除；第二類參保人的保費與醫療保險費一并收取。長護保險受益資格及照護等級的確定等工作都是由地方政府完成。服務的申請流程復雜，照護等級評定要求嚴格。首先，申請者向地方照護保險認定審查機構提出申請并遞交申請書后，相關工作人員將上門訪問，對申請者的生活、運動能力等82項指標進行調查。然后，根據調查結果，對照“支持需要”1、2級和“照護需要”1-5級的標準，對申請者需要照護的等級進行評定。最后，還需將等級評定結果和醫生診斷書送至照護認定審查委員會進行審查認定。審查委員會是由保險、醫療、福利等領域的專業人士組成。最終結果會在30天之內反饋給申請者。申請者如對認定結果存在異議，可向縣級政府的“照護保險審查會”提出申請，要求重新評定。

2.1.3 專業照護師負責服務管理。由專業照護師負責長護服務管理是日本長護制度的突出特點，也是該制度取得成功的一個重要原因。[2]申請人得到照護資格和等級認定后, 可自主選擇一名由當地政府提供的專業照護師，為其照護服務的具體實施進行規劃。首先，專業照護師根據照護等級評定結果、醫生的建議和照護需求者實際情況，制定一份合理的照護服務計劃。然后，照護師將此計劃交有關機構實施并予以監督。照護計劃每半年調整一次。由專業照護人員對照護服務進行管理，減少了消費者的盲目性，有效提高了服務管理質量和效率。為了提高照護師的專業水平和自身素質，2006年，日本政府對長護制度進行了修訂，要求對照護師進行強制性再培訓，每隔五年對照護資格證進行重新認定。這一舉措更有利于促進照護服務管理的有效性和老年人生活質量的改善。[3]

2.2 服務需求的消費者選擇機制

長護制度的設計，充分體現了以消費者為中心的理念，在照護服務內容和服務供給方面，消費者均享有自主選擇權，改變了以前老年福利服務由政府來決定和提供的做法。

2.2.1 消費者可以自主選擇服務內容。日本長護保險服務內容廣泛，可分為照護服務、器具租借和設施改建兩大類。照護服務包括居家照護、社區照護和機構照護服務。其中，居家照護服務項目最多，有訪問照護、上門洗澡、居家照護管理指導、日間照料、短期看護等13種服務項目。居家照護服務由專門照護志愿人員上門服務并收取費用；社區照護由社區內的老人日托所、老人活動中心、醫療診所、保健康復中心等機構為老人提供非長期入住形式的照護服務；機構照護則由福利、保健、療養型等機構為老年人提供各種服務。為了減輕財政壓力，2006年的改革增加了居家和社區的預防性長期照護服務，旨在供那些照護服務需求等級比較低的人進行選擇。預防性服務包括小規模多功能居家照護、夜間應對型訪問照護、認知癥應對型日間照料等6種地區緊密型服務。面對品種繁多的照護服務供給，服務需求者在專業照護師的幫助下，根據自身情況，可以對照護服務內容進行自由選擇，從而實現自身消費效用最大化。

2.2.2 消費者可以自主選擇服務供給方。日本長護制度只提供正式照護服務。服務提供者包括老年社會福利機構、地方公共團體、醫療機構、營利公司等。照護接受者在使用服務的過程中，可以根據情況自由選擇服務供給方，而且可以根據服務質量的好壞隨時進行更換。

2.3 服務供給的市場競爭機制

在照護服務供給方面，除機構照護服務幾乎全部由政府或社會福利團體等非營利機構經營外，日本政府通過引入市場競爭機制，積極鼓勵民間和社會力量進入居家和社區養老照護行業，充分發揮了市場配置資源的作用。同時，由于服務價格是由國家統一制定，消費者又有自由選擇權，所以服務提供機構只能靠提高服務質量來取勝。這不僅緩解了政府機構照護服務供給不足的壓力，滿足多層次服務需求，而且在成本控制、服務質量等方面形成了行業競爭機制，讓政府以較小代價得到較大社會收益，使有限資源得到了合理配置，確保了服務質量和老年人生活質量的改善。

2.4 多方參與的融資風險分擔機制

在融資方面，日本長護制度通過社會保險模式實現了多方參與的風險共擔的普惠制服務，對制度運行成本進行了有效控制。對保險費分類收取, 體現出政府財政分級負擔、參保人“誰受益誰支付”的特點。該制度資金由政府稅收收入和個人保險費兩部分構成，分別占50%。政府財政收入的50%分別由中央政府、縣級（相當于中國的省，下同）及縣級以下政府承擔。其中，中央政府負擔25%，縣級和縣級以下政府各負擔12.5%。為了平衡地區之間的差距，中央政府會預留5%的資金。50%的保險費由兩類參保人自己承擔, 其中第一類參保人負擔17 %, 第二類參保人負擔33%。這一負擔比例會根據這兩類人占總人口比例的變化而進行調整。如2009-2011年，該比例分別為20%和30%。[4]保險費繳納采取收入調查方式，低收入老年人可以免交。在進行照護服務交易時，政府采取了共同支付政策，個人還必須負擔總費用的10%。另外，為了減輕政府財政壓力，從2006年起，政府停止對私人療養院住宿和餐飲成本的償付，入住者必須按入住“旅館”一樣的價格來支付食宿。[5]在成本承擔方面，雖然采取了多方參與的共擔機制，但日本政府承擔了主要責任，充分體現了公平、公正理念，有效地實現了收入的再分配。

3 對我國的啟示

當前，我國正面臨快速人口老齡化的嚴峻形勢，全面綜合的養老服務產業有序發展勢在必行，積極探索長護制度構建的重要性日益突顯。日本經過十多年的實踐，依靠良好的設計，其長護制度實現了包括受益面的全覆蓋、照護質量保證、基金財務的可持續性等多重制度目標，為我國未來長護制度的全面建立提供了良好的經驗。

3.1 制度設計必須適應本國社會文化環境

日本將長護保險與既有的養老保險、醫療保險、失業保險、傷殘保險一并納入普遍受益的社會保障體系，并未采取美國等國家的長護商業保險模式。這與日本的社會文化傳統有直接關系。這種普遍受益的社會保險模式契合了日本典型的“集體主義”和諧文化特色，從而有利于政策獲得廣泛的社會支持并被順利推行。

3.2 制度設計必須充分考慮市場機制的作用

良好的制度設計須同時發揮政府和市場雙重機制的作用，從而實現社會公平與效率雙重目標。日本政府通過對整個保險方案、受益條款、融資方式等方面的統一設計并執行，實現了將社會資源盡可能配置給有真實照護需求的參保人，并通過讓低收入者免費參與、免費享受服務，實現由高收入者向低收入者進行財富轉移的收入再分配效應，以兼顧到社會公平目標。而在照護服務提供方面，政府則鼓勵社會力量積極參與市場，引入市場競爭機制，有利于促使照護服務供應商持續致力于照護服務質量的提升。市場競爭機制作用的發揮有利于提升長護制度的運行效率。

3.3 制度設計必須充分發揮政府、個人、家庭多方主體的作用

長護制度設計在宏觀層面應強化政府的責任和作用，同時也應從微觀層面注重發揮個人及家庭的責任和作用。日本政府在成本分擔和管理方面承擔了主要責任，對制度的成功起了決定性作用。同時，通過照護服務使用時的共同支付方式和個人繳納保險費的照護成本共擔機制等，實現了對個人及家庭義務和參與作用的強化，有利于保障長護制度以較低的成本持續運行。

3.4 制度實施必須有法律作保障

日本長護制度正式實施前，《長期照護保險法》就已于1997年頒布了。由于得益于該法案的保護性和強制性，日本長護制度才能廣泛、迅速地得以實施。在我國，為推進老年長護制度的實施，出臺老年照護相關法律法規是必要條件。通過法律，對參保對象、受益資格、受益范圍、申請流程、照護分級標準等方面的內容做出明確具體的規定，從而保障長護制度得以順利實施。

[1]Nanako Tamiya，etc. Population ageing and wellbeing: lessons from Japan’s long-term care insurance policy. www.thelancet.com Vol 378 September 24,2011：1183-1192.

[2][3][5]Vanessa Yong,Yasuhiko Saito. National Long-Term Care Insurance Policy in Japan a Decade after Implementation:Some Lessons for Aging Countries.Ageing Int（2012）37:271-284.

[4]Ministry of Health, Labour and Welfare. Act for Partial Revision of the Long-Term Care Insurance Act, Etc., in Order to Strengthen Long-Term Care Service Infrastructure(2013). http:// www.mhlw.go.jp/english/policy/care-welfare/ care-welfare-elderly/Index.html.

（本欄目責任編輯：許飛瓊）

The Long-term Care Insurancein Japan: the Characteristics and the Enlightenment

Li Shihua (The Business School of Xiangtan University, Xiangtan, 411105)

In Japan, the implementation of the long-term care insurance system has positive effects on its social affairs. The successful experience in services management, demands selections, resource allocation and supply, and fi nancing risk sharing mechanism will provide useful references for the construction of our long-term care insurance system in China.

long-term care insurance, the system design, the enlightenment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.20

2015-4-17

李時華，湘潭大學商學院副教授，碩士生導師，主要研究方向：養老保障理論和消費經濟理論。?本文為湖南省科技廳軟科學項目“湖南養老服務產業發展創新模式研究（2014ZK3100）”的階段性成果。