探索醫保管理向醫保治理的轉型發展
——以上海完善醫保預算管理協商談判機制為例

鄭樹忠

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

探索醫保管理向醫保治理的轉型發展
——以上海完善醫保預算管理協商談判機制為例

鄭樹忠

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

為提高醫保治理能力，適應發展變革需要，上海市在實施醫保總額預算管理后，不斷創新，通過完善公開透明的協商談判機制，提高社會各方參與度，推動醫保預付改革試點，為加快實現醫保治理轉型打下了基礎。

總額預算管理；醫保協商；社會治理

黨的十八屆三中全會決定提出：“推進國家治理體系和治理能力現代化”。社會治理是為補充傳統政府管理和市場調節的不足而產生的一種新型管理方式。推動包括醫療保險在內的各項社會保障制度健康運行，是社會治理的重要組成部分。要通過實踐探索來適應社會治理的要求，發揮保障效應，推進管理向治理的穩步轉型。近年來，上海在推行醫保總額預算制度基礎上，不斷完善治理機制，推進“四個公開、三輪協商”，探索推動醫保管理向醫保治理的轉型發展。

1 傳統管理模式下的醫保預算管理

上海2002年開始試行醫保總額預算管理，到2005年逐步推行總額預付，實現激勵與約束機制并舉。醫保預算管理辦法包含“年初預算、按月預付、過程監控、動態調整、年終清算”五大核心環節。實施之初，按照傳統的政府管理模式，自上而下頒布行政指令，推行預算管理，包攬了全市幾百家醫院的年初預算和年底清算。一方面使醫保部門陷入瑣碎的具體事務性工作中，耗時耗力，效率較低；另一方面也限制了醫院對醫保預算管理的參與程度，少數醫院個性問題未能得到兼顧。由于缺乏可以發揮自治作用的社會組織以及有效的溝通渠道，容易引發對立情緒。

2 以治理思路構建醫保預算管理協商談判機制

2.1 從傳統管理向治理的轉變

上海醫保預算管理實踐中遇到的困難表明，傳統的“一元主導、單方負責”型管理已不符合社會發展的需要。在社會保障尤其是醫療保險領域，群眾健康需求的多元性、疾病醫療的不確定性、多方利益博弈的沖突性、費用控制效果影響的雙重性，都決定醫保管理難以由任何一個行為主體獨立完成。只有多行為主體共同參與，才能實現風險防范、利益調節、責任共擔，化解管理矛盾，達成公平可持續的綜合管理目標。

在原有市場價格機制和醫療機構運行體制不合理條件下，醫院想通過醫療行為獲取更多的收入，醫保管理部門力圖用低廉的費用為參保人群購買優質的醫療服務，查處醫院的不合理醫療行為。傳統意義上的醫保與醫院被定位為非合作博弈的雙方，在一定程度上會形成對立。協商機制的引入可以使醫療服務的購買方和提供方（醫保與醫院）通過對話談判達成共識，對醫療服務的范圍、價格、質量等問題進行規范，明確雙方責、權、利，變非合作博弈為合作博弈，真正實現“多元協商、平等契約，一致行動、共同擔責”，變管理為治理。

2.2 探索建立醫保預算協商談判機制

2008年，上海市創建醫保預算管理談判新機制，探索醫保統籌組織、醫院自主協商的工作新模式，簡政放權、放管結合、優化服務，進一步提高政策內容的公正性、管理流程的規范性和工作機制的協同性。醫保預算管理談判機制要點如下。

2.2.1 推薦代表

上海醫保定點醫院共有500多家，難以實施一對一的協商與談判。經反復論證，在原有管理模式基礎上提出漸進式改革辦法，適當選取典型醫院開展協商談判。依據實踐經驗，將醫院協商代表總人數控制在40人左右，并覆蓋到不同級別、不同類別、不同隸屬關系的醫院。2008年，我們分兩輪進行了醫院代表推薦。第一輪，經全體三級醫院院長推薦產生13名三級醫院院長代表；第二輪，依托區縣醫保管理部門推薦，上海醫保統籌調控，產生19名一、二級醫院院長代表。三級醫院和區縣一、二級醫院院長代表人數比，基本與其醫療保險醫療費用構成比接近。

2.2.2 協商談判

為充分保障醫院代表話語權，在醫院代表中組織推薦具有豐富醫院行政管理經驗和統籌協調能力者擔任組長，委托組長組織開展協商談判。通過充分調研、征求意見、協調溝通，組長的組織工作為協商談判奠定了良好基礎，提高了各方對協商談判結果的接受程度。同時不斷對醫院代表和組長人選進行微調，確保醫保預算控制管理中的矛盾得到及時解決。

2.2.3 以公開促公平，推進“四個公開”

一是公開年度基金收支預算和醫院預算安排總體計劃，增進醫保和醫院雙方對費用宏觀管理目標的共識；二是公開全市醫院預算指標核定及實際執行情況，推進醫院管理自律和相互監督，夯實醫院自我評價和自主協商分配的工作基礎；三是公開全市醫院預算分配全過程，通過醫院推薦的代表，綜合不同醫院意見和情況，自主協商確定醫院醫保預算指標；四是公開年終清算全過程，從清算原則的確定，到清算方案的擬定和具體清算結果，均與醫院代表協商討論確定。

2.2.4 以透明促共識，實行“三輪協商”

第一輪，由全體醫院代表協商。平衡兼顧各級醫院的上一年預算和執行情況，確定三級醫院和一、二級醫院預算總額劃分比例。此輪協商中區縣醫保管理部門負責人列席并聽取有關意見；第二輪，由三級醫院和一、二級醫院分別進行分組協商。三級醫院代表協商分配具體醫院的預算，一、二級醫院代表協商確定各區縣預算總額；第三輪，由各區縣醫保管理部門在充分聽取意見基礎上，組織轄區內一、二級醫院，共同協商分配既定的預算總額，確定區域內各醫院的預算指標。

2.2.5 結果透明

醫院代表協商后確定的預算分配方案，按照醫保預算管理“三重一大”（即重大問題決策、重要干部任免、重大項目投資決策、大額資金使用）工作程序，經上海醫保辦辦務會議審定后下達。各區縣醫保辦組織召開轄區內醫院醫保分管院長會議，通報協商分配情況，明確下達醫院預算。

2.3 實現基于數學模型的科學預算

為進一步推進醫保預算管理工作的科學化和精細化水平，實現現代化醫保治理，2013年，聯合衛生等相關部門，委托復旦大學完成醫療保險醫療費用數學模型建模工作。向全市各醫院廣泛采集2010-2014年財務、信息、病案和2004-2014年的醫保歷史數據，內容包括醫療機構衛生資源情況、醫療機構服務提供情況、重點病種服務提供情況、市級臨床醫學中心服務情況等，覆蓋醫院管理運營的各個方面。在完成數據采集后，將數據移交研究團隊，啟動建模工作，通過多因素分析和綜合推論，揭示醫療費用管理的內在規律，科學反映參保人員基本醫療需求和費用流向變化，保障醫保預算適應醫院費用變化趨勢和合理發展需要。

3 主要成效

3.1 提高醫院參與度，實現醫院主動控費

通過在醫保管理部門和定點醫療機構之間建立集體談判協商機制，定點醫療機構對醫保部門的信任度得到加強。公開的預算指標分配過程，使預算管理公平性、合理性進一步提高，共性和個性問題得到有效平衡，保證了預算管理的執行力。同時，隨著醫保預付改革的不斷深入，約束-激勵復合機制的形成，醫院自主管理能力得到提高。院方通過細化臨床單病種費用分析、院內處方耗材點評等辦法，優化治療方案，在保證醫療質量的基礎上主動控制費用過快增長，進而實現了醫保與醫院的合作共贏。目前，上海市醫保基金收支總體平衡，2008-2013年全市醫療保險醫療費用平均增速13%，略高于本市同期GDP的平均增速，對保障參保人員基本醫療、協同推進新一輪醫改發揮了積極作用。

3.2 轉向醫保治理，營造良好醫改環境

公開透明的協商談判機制，科學系統的數學建模推動了上海醫保的治理創新。醫保管理由純粹自上而下的行政管理變為上下結合的多方參與，政府與社會一致行動、通力合作，共同實現控費用、求發展、可持續的改革目標。在此過程中，通過實踐獲得了大量有益經驗，對完善多元協商機制、責任共擔機制、行政監管機制做了進一步探索，為全面完成醫保治理轉型、協同推進新一輪醫改夯實了基礎。

4 幾點思考

4.1 提高社會參與度，實現多元共治

醫保治理轉型的核心在于處理好政府和市場的關系，要使市場在資源配置中起決定性作用，并更好發揮政府監督管理職能。我們將在預算協商機制中進一步提高醫院等社會各方的參與程度，調動以醫院為代表的社會力量的積極性、主動性、創造性，建立健全決策權、執行權、監督權既相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，實現公平競爭、多元共治。

4.2 全面實現科學化管理，提高治理水平

在現有基礎上，還需要通過科學手段，實現精細化治理。一是完善數學建模，通過科學、系統、縝密的綜合分析，把握醫療保險醫療費用管理的內在規律，去偽存真、由表及里、由遠及近，借助科學手段降低信息不對稱風險。二是提高醫保談判能力，醫保管理人員應當具有深厚的專業知識和高超的談判技巧，對預算管理協商談判實現全面把握有效控制，通過制度設計和能力提升提高談判的科學性、公平性。

4.3 構建信息化監管平臺，深化醫保改革

在信息化建設的大趨勢下，緊抓契機，實干探索，在現有醫保數據庫的基礎上，借助大數據云計算技術，實現技術監控與行政監管有機結合，防范醫院在總額預算管理制度下推諉病人、降低醫療服務質量、向個人轉嫁醫療費用等問題的發生。通過信息技術手段夯實醫保治理基礎，實現有效的行政監管，構建醫保及其基金治理體系，推動醫保制度改革的不斷深化。

[1]王東進.在深化改革中完善醫保治理體系提高醫保治理能力[J].中國醫療保險,2014,73(1):5-8.

[2]鄭樹忠.上海醫保總額預算管理的實踐探索[J].中國醫療保險,2013,54(3):24-26.

Exploring a Path from Management to Governance in Medical Insurance——Based on Negotiation and Coordination Mechanism in Health Insurance Total Budget Management of Shanghai

Zheng Shuzhong (Human Resources and Social Security Bureau of Shanghai, Shanghai, 200125)

To improve medical insurance governance capacity and to adapt to the need of social development and reform, the government of Shanghai has carried out independent innovation after the completion of the total budget management in medical insurance costs. By building an continuously improved and opened negotiation and coordination system, the degrees of participating by various social parties have been enhanced and the reform of pre-payment have been promoted. All above explorations have laid the foundation to promote the transformation of medical insurance from management to governance.

total budget management, medical insurance negotiation and coordination, social governance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.6

2015-7-20

鄭樹忠，上海市人力資源和社會保障局副局長，主要研究方向：基本醫療保險政策、醫療保險管理。