法治視角下醫療保險問題的探討

文/雷 震

法治視角下醫療保險問題的探討

文/雷 震

法治是迄今為止人類能夠認識到的最佳治國理政方式。從法治視角所做出的合法性判斷乃是第一判斷標準，它超出部門利益、階層利益、專業局限和個人利益的局限，也是任何改革和政策措施的出發點。隨著醫保改革的不斷深入，醫療保險的結構和格局已經形成，但一些深層次的問題和沖突不斷呈現。因此，在思考、設計、論證、評估醫保改革方案時，應始終貫徹民主原則和正當程序原則，突出強化執法的合法性和法理依據，以擴大社會認同，整合利益沖突和政治沖突，將其化解在法律框架之內。只有運用法治思維、法治方式、法治手段思考分析和引領推動醫療保險制度的建設和發展，才有可能實現用中國式辦法破解這一世界性難題的目標。

一、法對于醫療保險制度建設的特殊意義

（一）醫療保險制度的法律依據

《中華人民共和國憲法》第一章第14條明確規定：“國家建立健全同經濟發展水平相適應的社會保障制度。”第二章第45條進一步明確規定“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”《中華人民共和國社會保險法》是我國社會保險領域的基本法，除了第一章“總則”對社會保險制度的基本方針、原則、參保單位和個人的權利義務以及政府責任、社會保險的行政管理和經辦予以了明確規定外，第三章更是以專章的形式對醫療保險制度的覆蓋范圍、繳費主體、待遇標準、基金支付范圍、費用結算管理、定點醫療機構和定點藥店管理等都作了明確規定。此外，《勞動法》《勞動合同法》《勞動爭議調解仲裁法》也都從不同的角度對包括醫療保險在內的社會保險予以了規定。

以上法律對醫療保險明確了以下四個涵義：第一，公民在患疾病時有從國家和社會獲取醫療保障的權利；第二，公民的醫療保障權利與養老保障權利一樣同屬基本社會保險；第三，醫療保障水平必須與經濟社會發展水平相適應；第四，社會保險行政部門負責醫療保險的管理工作。

（二）法對于醫療保險制度建設具有調整、規范、保障、引領和推動的特殊意義

1.醫療保險涉及公民最基本人權——生存權和健康權，而對健康權的直接威脅來自疾病和傷害，這兩者均是每個自然人所無法預見或難以克服的風險，具有極大的不確定性。疾病和傷害一旦發生，醫療救治便必不可少。但醫療救治所帶來的費用支付對個人、家庭乃至社會都是極大的經濟損失，甚至是災難性的。因此，各國的憲法以及一些專門法律都明確把醫療保險制度作為一項保障基本人權的“法定保險”來加以規定。

2.與醫療保險密切相關的醫療服務市場的特殊性，需要法的嚴格規范。醫療服務所特有的不可選擇性、不可逆轉性、信息不對稱性以及醫療服務市場的非完全市場化、非完全競爭性和非普遍性，決定了醫療服務市場的特殊性；再加上個人健康對社會的特殊意義，其本身具有的極強的正外部性，情況之復雜、管理難度之大不言而喻，迫切需要專門的法予以規范。

3.醫療保險各方利益關系的復雜性，需要法的公平調整。醫、藥、保、患及單位、個人等各方都是獨立的利益主體，都會從各自立場出發追求局部利益最大化。各利益主體既彼此獨立又相互制衡，圍繞著醫保基金籌集和醫療費用補償問題相互作用、相互影響。因此，醫療保險的法律關系錯綜復雜，支付方式呈“博弈”狀態。這一切都呼喚著法來公平調整，平衡各方利益。

4.我國醫療保險制度改革的艱巨和復雜，需要法的引領、規范、保障、推動。我國現行醫療保險制度脫胎于計劃經濟時期的公費、勞保醫療和農村合作醫療，仍有許多需要改革完善的地方，如居民醫療保險籌資機制不健全，支付方式不盡合理，醫療保險管理不協調，醫療需求不能滿足與醫療資源浪費并存，等等。

二、醫療保險工作中應確立的幾項法治原則

（一）法律至上的原則

要始終堅持把憲法和其他有關法律作為開展醫療保險工作的根本依據和評判的核心標準。法律至上原則首先要求解決有法可依的問題，其次是嚴格執法的問題。有明確依據的，按法律規定辦理；沒有明確依據的，按有關法律中的原則性規定處理。法律規定沒有窮盡或立法后才出現的新生事物，也要按照法律的基本原理比照處理，使醫療保險的各項工作符合法律精神，合乎法理。

（二）公平保障的原則

醫療保險制度的公平性首先體現在制度的全面覆蓋。這既是社會保險普遍性、強制性、互濟性和補償性的本質屬性要求，也是由醫療保險本身具有的福利性、經濟性、社會性和公益性所決定。其次是“公平享有”醫療保險待遇。其實質不在于所有參保人等額等份分配醫療保險基金，而在于參保人一旦患病利用醫療服務，醫療保險基金支付標準的公平。

（三）義務法定的原則

由于醫療保險實行的是“大數法則”，多數人參保繳費只有少數人患病享受待遇，更由于公民個人健康對于社會的特殊意義以及醫療服務市場的特殊性，特別是目前醫療消費的無選擇性、醫療服務的無限度性，決定了醫療保險的義務法定原則。首先，醫療保險行政部門和經辦機構、參保單位、參保人、定點醫療機構和定點藥店、醫藥生產企業等各方所應承擔的義務都應由法律明確規定。義務人對所承擔的法定義務必須全面履行，否則就要承擔相應的法律責任。其次，建立以責任分擔為核心的籌資機制，這是醫療保險制度最基礎、最核心、最關鍵的機制。醫療保險費由政府、單位、個人合理分擔，三方責任依法確立。醫療保險的權利享受者必須履行繳費義務，也必須承擔一定比例的醫療費的支付義務。只有這樣，才能有效增強其成本意識，在客觀上形成一種對醫療服務提供者道德風險的制約機制。此外，還應明確政府在醫療保險中應承擔的職責。

（四）社會治理的原則

醫療保險是一項重要的民生工程，具有極強的社會性。社會事務需要社會治理。因此，完善醫保治理體系、提高醫保治理能力有著極為重要的意義。這是一項錯綜復雜的系統工程，必須以醫療保險的法律規定為支撐，完善制度體系，實現民主決策，推進事務公開，提升服務能力，實行績效評價，加強運行監控，強化執法效果，實現醫保工作的法治化。尤其要引入市場機制，接受社會監督，全方位、多層次推進社會治理，確保醫療保險制度沿著健康良性的軌道順利發展。

三、當前醫療保險在法治方面存在的突出問題

（一）法律體系不健全

目前，醫療保險立法層次低，缺乏應有的權威性、規范性和穩定性。社會保險法對醫療保險作了專章規定，但較為原則，更多具體的、實際操作的問題都無明文規定，致使地方開展醫療保險工作頗感法律依據不足。同時，醫療保險法律關系主體及內容不明晰，權利與義務界定不清，導致政策制訂上的紊亂和執行中的矛盾。

（二）政策時常與法律相沖突

醫療保險政策往往散見于醫改和社會保險的政策之中，政策突破法律規定的情形屢見不鮮，導致某些政策“落實即違法”。

（三）法律實施不到位

有的部門和地方一方面置法律規定于不顧，任意突破；另一方面又采取實用主義態度，當法律對其有利時便按法律執行，當認為對其不利時則無視法律的存在。其行為不是以法律規定為指引，而是以利益為核心，根據自己的需要任意取舍，甚至違法也在所不惜。還有的不敢、不善或不愿運用法律措施和手段來推進工作。

（四）法律意識不強

受醫療保險法律體系不健全的影響，整個社會范圍的醫療保險法律意識都極為薄弱。參保意識普遍不足，相當多的參保單位和個人尚未樹立起“自覺參保、依法參保”的理念，缺少參保內在驅動力，斷保、漏保現象大量存在。繳費不夠主動，且誤認為繳得越少越好。部門配合乏力，一些單位往往從部門利益出發，不認真履行法律義務，對醫療保險執法工作不予配合或配合不力。部分醫保工作人員的法律素質也較弱，不重視法律知識的學習和掌握，不會或不善于運用法律武器行使職權。

四、構建和完善醫保法治體系

（一）完善符合法治要求的醫療保險法律體系

盡快推進醫療保險的專門立法。加強對醫療保險制度的頂層設計，加快醫療保險的立法步伐。針對現行醫療保險法律規定留白較多、操作性不強的問題，切實彌補醫療保險立法的不足；確立法定參保原則；按權利義務相對應原則重塑醫保責任分擔機制，強化個人的籌資責任，等等。

讓醫保制度由社會福利政策回歸社保本性，回歸憲法和社會保險法的立法本意，明確并加快城鄉醫療保險三項制度在社會保險制度框架下的整合。

加快對與醫療保險有關的法規、規章和政策的清理，修改、廢止與社會保險法不相一致的規定；根據醫療保險的實踐發展著手研究現行法律法規的修訂問題。

（二）構建適應法治需要的醫保執法機制

明確醫療保險行政執法的主體資格。醫療保險執法屬行政執法范疇，只能由具有法定職權的醫療保險行政部門和經辦機構依法行使。推進機構、職能、權限、程序、責任法定化，堅持法定職責必須為、法無授權不可為的原則。醫療保險行政部門和經辦機構必須在各自權限范圍內履行職務。其他部門和機構非經法律授權不得行使醫療保險行政管理和經辦的職權。

健全醫療保險的行政執法機制。搞好參保登記、繳費稽核、監察執法、司法強制等各環節的有機銜接，做好醫療保險的擴面征繳工作。

健全依法決策機制。把公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查、集體討論決定確定為醫療保險重大行政決策的法定程序，確保決策科學、程序正當、過程公開、責任明確，避免權力尋租和滋生腐敗。

搞好醫療保險基金監管，確保基金安全。強化醫療保險基金收支預算，推進以總額控制為主、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合型支付方式改革。規范醫療保險先行支付制度的實施，建立健全追償機制，切實防控基金的流失。

有效實施“兩定”管理，建立醫保醫師、醫保藥師管理制度，創新管理手段，嚴格執行獎懲措施。

完善醫療保險的社會監督機制，充分發揮人大監督、行政監督、專門監督、社會監督的效能作用，多種監督并舉，多維縱深監督。特別是探索社會監督的新方法，如巡查、暗訪、舉報等，共筑確保醫療保險健康發展的“天網”。

搞好醫療保險的行政司法及司法救助，暢通醫療保險基金欺詐入刑的部門合作機制，完善醫療保險司法強制手段的有效運用，研究探索有效發揮醫療保險行政復議和訴訟、爭議仲裁和司法審判作用的措施和辦法。健全醫療保險行政執法和刑事司法銜接機制，完善案件移送標準和程序，實現醫療保險行政處罰和刑事處罰無縫對接。

（三）營造有利醫保法治建設的法制環境

要在加強和加快立法的基礎上，推動全社會樹立醫療保險法制意識，致力于將醫療保險法律規范中的權利義務關系轉化為人們在現實生活中的權利義務關系，將醫療保險法律規范中所體現的國家意志轉化為人們的自覺行動。

堅持把向社會普及醫療保險法律知識作為依法治保的長期基礎性工作，深入開展醫療保險法制宣傳教育，引導職工和居民群眾自覺參保、主動繳費。

探索開展醫保誠信建設活動，把醫保誠信納入社會誠信建設范圍，完善守法誠信褒獎機制和違法失信行為懲戒機制，使遵法守法成為醫療保險各方的自覺行動。

建立健全醫療保險爭議化解機制，強化法律在維護職工居民醫保權益、化解矛盾中的權威地位，引導和支持人們理性表達訴求、依法維護權益，暢通群眾利益協調、權益保障法律渠道，保障合理合法訴求就能得到合理合法的結果。開展醫療保險法律服務工作，為廣大參保人提供有針對性的法律服務。

(作者單位：廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳）

（本欄目責任編輯：高星星）