俄羅斯的醫療保險制度

許艷麗

（中國勞動關系學院工會學院 北京 100044）

俄羅斯的醫療保險制度

許艷麗

（中國勞動關系學院工會學院 北京 100044）

俄羅斯沿襲了前蘇聯時期免費醫療的傳統，但鑒于經濟實力有限，資金的主要來源由稅收改為醫療保險基金，即主要通過強制性醫療保險實現，勞動人口繳費由雇主承擔，國家承擔非勞動人口的繳費，實行全民免費醫療。同時，為適應市場化需求、滿足居民多方面需要，以自愿性醫療保險為補充。俄羅斯醫療保險的全民覆蓋理念、政府主導、法律保障、轉診制及絕少的醫患矛盾帶給我們以積極啟示。

醫療保險；免費醫療；強制醫療保險；俄羅斯

前蘇聯時期，主要是國家預算撥款為公民提供免費醫療服務；前蘇聯解體后，俄羅斯沿襲了免費醫療的傳統，在1993年通過的聯邦憲法第41條明確規定：所有人都有保持健康和享有醫療幫助的權利。國家和市政醫療機關，必須依靠相應的預算、保險金和其他收入，為居民提供無償的醫療幫助。不過，鑒于經濟實力有限，資金的主要來源由國家稅收改為醫療保險基金。

1 醫療保險制度現狀

1991年7月，俄羅斯通過《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》（以下簡稱醫保法），推出公民醫療保險的新舉措，即同時實行強制醫療保險和自愿醫療保險。

強制醫保是國家社會保險的一部分，它提供給全體俄羅斯公民平等的機會，建立在投保人和醫保機構之間所簽署的合同基礎上。依據合同，后者向前者提供符合強制醫保所規定的醫療服務，如門診治療、預防治療、急救和患重病時的住院治療等，均全部免費。一些處方藥品可免費或打50%的折扣。1996年通過了居民強制性醫療保險法，公民可以免費得到國家醫療保險單。每個人出生后，有一個自己的醫療號，有權領取醫保卡，按照居民所在的社區，對免費的診所做出明確的限定，到指定的診所看病，住院一切費用全免，包括吃飯。所在醫院沒有條件治療時，允許轉院到所在地區以外的、屬于發卡單位系統所屬的其他醫療機構就醫。

自愿醫保是一種補充性公民補償機制，在患病或遭遇不幸的情況下補償發病相關的成本和損失。其超出強制保險的保障范圍，是社會接受自愿醫保的醫療融資。自愿醫保的方式既可以是集體投保，也可以是個人投保。按照自愿醫保保險公司的規則訂立保險合同的條款，其中保證了組織和衛生服務，并指定列表范圍內的醫保計劃。據醫保法規定，自愿醫保“規定公民超過強制保險的計劃時接受補充的醫療服務和其他服務”。因此，自愿醫保的社會經濟重要性在于，它是社會保險的有益補充。

2 醫療保險基金的運行與管理

2.1 醫療保險基金的資金來源

按照醫保法第10條規定，俄羅斯衛生系統的財政來源包括：俄羅斯聯邦預算，各加盟共和國和地方預算資金；國家和公共機構（協會）、企業和其他經濟實體的資金；公民個人的資金；無償或慈善捐款和捐贈；證券收入；銀行貸款及其他債權人。

在俄羅斯，強制醫保系統的資金有兩個來源：俄聯邦預算撥款與企業、團體和其他法人實體繳費，后者繳費率目前是工資總額的3.6%，其中0.2%上繳聯邦基金，3.4%上繳地區基金。對于沒有勞動收入的居民，國家為其辦理醫療保險，保險費從國家預算中支出，其中保險費的繳納占強制醫保收入總額的90%以上。

1998年9月11日，第1096號俄羅斯聯邦政府決議“關于國家保障向俄羅斯聯邦公民提供免費的醫療保險計劃”中提到，免費醫療的資金支持80%以上來自于強制醫保基金，尤其重要的是，34.6%用于支付非勞動人口的強制醫保。

1993年11月10日，經俄羅斯聯邦第1018號政府部長理事會相關決議規定，強制性醫保的保費需要所有的經濟實體繳納，不論所有制及組織和法律形式，包括：組織，機構，企業；農民（農場主）的家庭村社，北部從事傳統農業的原住民族的社區；個體戶；自由職業者。殘疾人、退休者創建的企業和組織或殘疾人、退休者人數超過50%的企業和組織可免繳強制醫療保險金。

自愿醫保的保費由被保險人支付，如集體投保由企業支付，個人投保則個人支付。醫療保險公司設定支付的稅率，在自愿醫保計劃的框架內由醫療機構提供醫療服務。按照未動用資金的合同條款，自愿醫保保費可以退還給被保險人（公民）。

2.2 強制醫療保險參與主體

根據醫保法，俄羅斯強制醫保有三級組織和資金管理主體。這些主體通過簽訂協議履行強制醫療保險、收集和積累保費，并以此來支付醫療服務費。

（1）強制醫保系統的第一級是聯邦強制醫保基金，它提供全面的政策和制度管理系統。但它本身不進行保險操作，不向強制醫保系統中的公民支付。聯邦基金是為實現醫保的國家政策，在強制醫保中承擔全面協調的角色，制定基本方針，實現對俄羅斯聯邦境內強制醫保的監管，并且對公民在地區醫保的費用實施監管。

（2）強制醫保的第二級組織是聯邦境內基金及其分支機構。此級是基本制度，因為它負責聯邦境內基金的資金收集、存儲和資金分配，具體由俄羅斯聯邦境內主體組建，是一個自治的公立非營利金融和信貸機構，并向有關主管部門和行政機關負責。

聯邦境內基金屬于國有，不進入預算和其他基金，由以下幾部分組成：企業為勞動人口繳納的保費部分（工資總額的3.4%）；聯邦主體對非勞動人口的預算資金；向保險公司、醫療機構和其他實體享有追索權的資金；因違反保險規則收到的罰款；法律規定的其他來源。其主要目的是確保強制醫保在聯邦境內每一個主體內的普遍性和社會公正性。聯邦境內基金的基礎工作是確保強制醫保系統的財務平衡和可持續發展。

為了履行其職能，聯邦境內強制醫保可以創建多個城市和地區分支機構，以承擔收集保險費和醫保機構的融資任務。在沒有醫保機構的地方，由該分支機構對公民實行強制醫保，即積累保費并向醫療機構結算。

（3）強制醫保的第三級組織是醫療保險機構。根據俄羅斯法律，醫保機構可以是任何所有權形式和組織的法人實體，并根據保險監管部發出的執照來進行強制醫保工作，負責保險金支付。該機構有權同時開展自愿醫保，但不得從事其他類型的保險活動。同時，對強制和自愿保險分別單獨進行核算，不能轉移使用強制醫保資金以實現商業性目的。

2.3 強制醫療保險的運行模式

強制醫保系統是非常復雜的，受到政治、社會和經濟問題的影響，而每種模式的實施形式取決于強制醫保系統內各子系統的資金運行方式。

到目前為止，不同的聯邦主體有四種強制醫保運行模式：

第一種模式基于法律框架，更充分考慮醫保的實施符合國家政策的基本原則。在本模式中，強制醫保系統中所有主體都參與。投保人的資金（企業和政府機構）納入地方強制醫保基金。該基金累計募集資金，并與醫保機構簽訂合同。在一般情況下，由當地政府代表簽訂合同，雇主作為保險費的繳納主體監督強制醫保的執行并為他們的員工選擇醫療機構。有19個俄羅斯聯邦主體選擇了這種模式，覆蓋全俄約30%的人口。

第二種模式是強制醫保的組合系統。這意味著，給公民提供保險的不僅僅是醫保機構（給予保單和撥款給醫療機構），還有強制醫保基金的分支機構。這是最常用的強制醫保方案，有36個俄羅斯聯邦主體選擇這種模式，覆蓋全俄44.8%的人口。

第三種模式在強制醫保體系中完全沒有醫保機構，醫保機構的功能被地方強制醫保基金及其分支機構所代替。這種模式被17個俄羅斯聯邦主體采用，覆蓋全俄約16%的人口。

第四種模式則是由當地衛生部門負責收繳資金，直接融資醫療機構。這種情況有17個地區選擇，覆蓋約9.2%人口。

3 全民健康保險的實際做法

人人“享有健康”是醫療保障制度建設的普適性目標，俄羅斯正走在實踐的路上。俄羅斯居民健康狀況持續好轉，在某些指標如出生率水平、嬰幼兒死亡率、人均預期壽命等方面均出現積極趨勢。這些變化既可以被解釋為是國家社會經濟情況趨穩的結果，也可以說是在醫療保健領域實施國家政策的結果。近幾年的實際做法如下：

（1）2006年1月1日開始實施國家優先項目——《健康》項目，涉及三個方面：提高初級衛生保健的優先地位，加強保健預防性，擴大高科技醫療救助的應用。其基本任務是改善衛生保健事業的形勢和為今后的衛生保健現代化創造條件。俄聯邦也開始努力為人力資本的形成創造良好的條件（這在國家優先發展綱要中有所反映）。有大病需要長期服藥者，國家保證兩種必需的藥，病人不必自己花錢。

（2）俄衛生保健領域的功能是保障公民有獲得免費且優質的醫療救助的憲法權利。為此，俄羅斯聯邦政府每年都要批準一個向俄聯邦公民提供免費醫療救助的國家保障計劃。這一文件確定向俄聯邦公民在俄聯邦境內免費提供醫療救助的種類和數量。俄羅斯各聯邦主體也擬定地方計劃綱要。計劃籌資來源于各級預算資金、強制醫療保險金和其他收入。

（3）一些聯邦主體正實驗性地測試國家和市屬衛生保健系統內資金流轉的新機制。預計不僅非勞動居民的預算撥款要歸入強制保險地方基金，而且公共繳費、設備購置、國家和市屬衛生醫療機構設施的維修等也要并入其中。因此，未來所有資金都將通過強制醫保地方基金提供給醫療機構。

（4）俄羅斯聯邦政府把提高居民藥物的保證水平作為自己的任務，規定實行一整套推廣高質、有效和安全藥物的使用。采取一系列措施穩定居民的藥物保障計劃：對進入必須和最重要藥物清單的藥物生產商最高出廠價實行強制登記，以及及時修訂該清單；責成俄羅斯聯邦各主體的管理機關使藥物的最高批發和零售加價水平最小化；對藥品分配經銷機構和藥店執行俄羅斯聯邦各主體規定的所有藥物批發和零售加價的情況進行監督。

（5）實施一整套對母親和兒童進行醫療幫助的措施。

4 對我國的啟示

從俄羅斯醫療保險的制度模式、運行機制及其具體實踐來看，有以下幾個特點：

一是制度統一，覆蓋范圍廣。強調的是全民覆蓋的理念，以是否就業來決定是否繳費，政府負責為老人等弱勢群體買單，雇主負責為雇員買單。免費醫療的范圍極廣，根據1998年通過的《國家保障免費提供醫療計劃》，急救、門診看病、住院救治等，全部免費。

二是統籌和管理層次高。俄羅斯的醫保基金主要由聯邦境內（相當于我國的省級）基金負責籌集、管理及發放，基金的共濟能力高，行政管理成本相對較低；

三是統一經辦機構和費用支付機制。醫保經辦由醫保機構（是任何所有權形式和組織的法人實體）進行，可同時進行強制和自愿醫保。這種運作方式實質上是政府購買服務。醫患不發生直接的金錢關系，通過第三方即醫保機構完成交易，有效避免了醫患糾紛。

四是推行醫藥分離，醫療體制引入轉診制。既避免了醫療腐敗，又提高了初級衛生保健的優先地位，從而避免患者盲目向上流動。

五是保證了強制醫保中醫院的公益性。俄羅斯衛生部對下屬的衛生機構都擁有所有權和經營權。管理權由衛生部下放到省和地區級的管理機構，然后再下放到社區和農村，大多數人到城市和農村健康中心的診所網就診，由指定的醫生負責某一社區人群的衛生服務工作。

總之，雖然俄羅斯經歷了政治和經濟轉軌的劇烈震蕩和巨大陣痛，但社會卻保持了相對穩定。社會保障體制盡管并不完善，但并沒有失靈。俄羅斯的實踐表明：經濟改革可以實行“休克療法”，社會保障改革卻只能漸進。俄政府在醫療保險以至社會保障中一直扮演著重要角色，承擔了必要的轉軌成本，其一系列法規為醫保制度的規范化運行提供了法律依據。值得肯定的是，在向市場經濟轉軌過程中，俄政府卻沒有在醫保領域以市場化為導向，而是在保證一定份額公立性醫院和免費醫療的基礎上，引入自愿性醫療保險，通過適當的市場介入進行融資，醫保基本能保證公共利益的需求。

[1]鄭功成.走向“全民醫保”的改革優化之路[N/OL].中國勞動保障新聞網,http://www.clssn. com/html1/report/3/3186-1.htm ,2010-11-23.

[2]沙哈夫·哈夫列金.社會保險[M].莫斯科,ЮНИТИ-ДАНА, 2011.

[3]李新,А.Е.Карлик.中俄社會保障制度問題：比較分析[M].北京：北京交通大學出版社,2010.

[4]http://www.askins.ru/index.php/oms-8/77-oms-3.СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС) В РОССИИ: СУЩНОСТЬ, ЦЕЛИ, ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ.

（本欄目責任編輯：許飛瓊）

Medical Insurance System in Russia

Xu Yanli (College of Industrial Relations Institute of Labor Unions, Beijing, 100044)

In Russia, it still carries on the tradition of free medical service of former Soviet Union. Because of limited economic strength, the main source of medical funds has been changed from taxation to medical insurance, which is mainly collected through compulsory health insurance and employers’ payments, while the governments take the responsibility to pay insurance for the unemployed population. As a result, it has implemented universal free medical care. Meanwhile, to meet the markets demand and multiple needs of the residents, voluntary medical insurance was taken as a supplement. The idea of universal coverage, government-oriented, legislation security, referral system and rare doctor-patient conflicts in the insurance system of Russia give us a positive inspiration.

health Insurance, free medical care, compulsory health insurance, Russia

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-68-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.21

2015-3-15

許艷麗，中國勞動關系學院工會學院副教授，主要研究方向：社會學與社會保障。