以疾病管理為核心的健康管理服務模式研究

許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

以疾病管理為核心的健康管理服務模式研究

許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

本文借鑒國內外以疾病管理為核心的健康管理經驗和技術，從實際運用角度出發，圍繞健康管理支持系統和服務實施要求，提出通過建立“服務實施支持、服務應用支持和基礎信息支持”為核心的支持系統，從“參與者鑒別與招募、健康風險級別劃分、健康管理目標與方案制定、行為管理與跟蹤、管理效果評估與調整”等五個階段實施健康管理服務。

健康管理；疾病管理；服務模式

以疾病管理為核心的健康管理是指基于循證醫學準則和增強患者自我管理能力的策略，對具有潛在健康風險的人群、慢性病患者、急癥患者群體、嚴重疾病患者等群體的健康危險因素進行全面分析、評估、監測、預防、維護和改善的持續性保健服務管理活動。針對不同人群的健康需要和健康狀況，健康管理將依具體情況為客戶提供恰當、有效、經濟的健康行為管理和指導。

健康管理的目標：旨在通過綜合運用多種健康保健干預方式協同與病人之間的溝通；調動客戶自我管理與保健的積極性，增強與提高客戶自我保健的能力；通過對慢性病病情危險因素的有效控制和高效利用資源，實現客戶健康改善效果的最大化。

目前，從國內外健康管理發展實踐看，疾病管理是最受客戶歡迎的健康管理服務項目之一，也是保險公司在健康保險市場競爭中應用最為廣泛，且能夠較好地實施風險管理的增值服務項目。從健康管理體系建設和管理要求看，疾病管理在整個健康管理體系中處在核心位置，其服務范圍可延伸至健康咨詢、家庭醫生、診療服務、健康產品信息等其他健康服務領域，應用技術幾乎涵蓋所有健康管理服務項目的核心技術領域，管理系統可以成為各類健康管理服務項目應用和實施的核心平臺。

要實現這一目標，需要設計和建設好以疾病管理為核心的健康管理支持體系，并合理制定管理流程、操作規范，科學實施健康管理服務。

1 健康管理支持體系

健康管理支持體系的建設，遵循“遠程支持+現場服務”的運營要求，應用現代通訊、信息管理和健康管理技術與手段，依托不同層級的醫療、健康服務機構和健康服務團隊，以電話中心、網絡等專業信息服務平臺為基礎，在健康風險監測與評估、客戶行為管理和指導等健康管理專業技術系統支持下，為客戶提供規范、標準、及時的遠程方式與全面、貼切、個性化的現場方式相結合的專業健康管理服務和診療支持。

健康管理支持體系由服務實施支持、服務應用支持、基礎信息支持三個板塊構成。

1.1 服務實施支持

即通過醫療、客服、咨詢、網絡等多種渠道，收集客戶健康、診療和服務等相關信息，利用網絡、視頻、文字、遠程監測和終端設備，或現場服務機構和人員，實施健康、診療監測、檢測、咨詢、指導和干預等服務。服務實施支持板塊主要由客戶信息集成服務、遠程健康管理服務、現場健康管理服務三個部分構成，基于遠程和現場相結合的方式，為客戶提供多樣化、系統性的健康管理服務內容。

1.2 服務應用支持

即通過支持前端服務網絡和連接后端數據信息，根據客戶的健康情況和疾病嚴重程度的量化分析與數據統計結果，將風險級別定義為不同層級。針對不同的風險級別群體，提供恰當而有所側重的個性化健康管理服務，并對健康管理過程及效果進行長期、持續的監測、評估和改進，有效控制健康風險，減少不合理醫療費用支出，全面幫助客戶豐富健康知識，改進健康行為，改善健康狀況。服務應用支持板塊主要由健康風險評估與分類、健康管理方案指引、行為管理流程引擎、行為管理跟蹤和效果評估、統計分析報告、合作伙伴管理等六個部分構成。

1.3 基礎信息支持

即對相關客戶健康信息、現場服務網絡信息、健康管理過程信息進行集中收集、存儲、處理，并為服務應用、服務實施提供基礎信息支持。基礎信息支持板塊為整個體系結構的底層，主要由客戶健康信息庫、客戶基本資料庫、服務網絡實體庫、醫療信息庫、健康知識庫、健康產品庫、健康管理方案指引庫、行為管理跟蹤和效果評估信息庫等九部分構成。

2 健康管理服務實施

即基于客戶的健康、醫療、理賠等全方位信息，評估客戶健康風險，提供個性化的自我管理方案；在遠程電話服務中心、現場服務網絡的支持下，為客戶提供適宜的行為管理方法，并對實施過程進行持續監測、效果評估和適時調整。

健康管理服務實施環節包括參與者鑒別與招募、健康風險級別劃分、健康管理目標與方案制定、行為管理與跟蹤、管理效果評估與方案調整五個階段。

2.1 參與者鑒別與招募

即通過健康管理系統的數據分析，對保全、理賠統計數據和人群相關健康指標等進行甄選，確定潛在客戶的選擇標準，尋找適合進行健康管理計劃的目標人群，邀請該類人群客戶加入健康管理計劃。

主要包括：（1）制定客戶甄選標準，如制定潛在客戶選擇標準，基于理賠等既往業務數據的分析，循證醫學理論及臨床經驗等。（2）推廣與客戶情況核查，如服務中心人員依據標準，甄選出潛在客戶群體。

2.2 健康風險級別劃分

即應用循證醫學準則和健康狀況分析技術與模型，利用健康管理系統，全面分析客戶的各類健康指標，對客戶健康情況和疾病風險級別（嚴重程度）進行分類。

健康風險級別的劃分，有利于在之后的環節中，協助客戶制定切實有效的健康改善目標和健康管理方案，實施個性化和有針對性的健康管理服務。主要工作包括：（1）客戶綜合信息收集與整合；（2）客戶健康風險評估與劃分，根據結果將客戶劃入不同的健康風險類別。

2.3 健康管理目標與方案制定

即實施遠程服務的電話服務中心專業醫療、護理人員，通過與客戶之間的交流分析，確認客戶的健康行為改善期望程度，依據院外診療規范、醫療專家指導建議和健康行為改變理論模型，借助于健康管理系統的輔助，協助病人制定具體、具有較強可操作性、效果可以測量、有助于增強客戶自信心和行為改善意愿、與客戶健康狀況維護和改善具有密切相關性的階段目標及管理方案。主要工作包括：（1）健康管理目標設計；（2）健康管理方案制定。如對亞健康和患有慢性病潛在風險的客戶群體，提供慢性病教育計劃；對患有慢性病的客戶群體，進行干預式管理。對患有急癥情況的客戶，采用積極干預的服務方式；對患有嚴重疾病的客戶群體，實施案例管理。

2.4 行為管理與跟蹤

即根據制定的健康管理目標與方案，為客戶提供針對性的健康管理服務，并對客戶的健康指標變化進行持續監測、跟蹤與統計。

主要工作包括：（1）行為管理計劃執行，方式包括：健康教育、干預式管理、綜合管理等；（2）健康狀況監測與預警，即通過遠程醫療監測設備及其他設備和相關支持軟件，對客戶的健康指標進行持續的跟蹤，并將監測結果實時傳送給健康管理系統，進行分析、統計，及時掌握客戶的健康變化狀況，并以此為基礎對客戶的行為管理過程進行及時改善和調整。

2.5 管理效果評估與方案調整

即當一個健康管理療程結束時，從健康管理目標的達成度、行為管理的醫療效果、健康管理的經濟效果、客戶忠誠度等方面對客戶的健康變化情況、健康管理服務質量、醫療費用支出控制情況進行評估，專家再根據評估結果，對下一個療程的健康管理方案進行調整。

服務中心的服務人員對于未達成目標的，需要與客戶及時進行討論，找出原因，修改當前方案，并對下一個周期的方案執行過程進行嚴格跟蹤和定期審查。

服務人員還需要對已達成的目標進行回顧，并對客戶的健康風險情況進行重新評估，對下一個療程的健康管理目標提出建議。

此外，在診療周期結束時，工作人員應在健康管理系統的輔助下，對客戶相關醫療指標的變化情況進行匯總分析；對健康管理過程中產生的收入和費用進行統計、對比；對客戶的綜合評價和滿意度進行分析、總結，評估服務人員的服務效果，最終從臨床結果、經費結果、行為結果、滿意度結果等方面，形成對整個健康管理過程效果的綜合評價，為下一輪健康管理服務實施方法的改進和健康管理質量的提高積累經驗和數據。

[1]陳君石,黃建始.健康管理師[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2007.

[2]波士頓咨詢集團.美國疾病管理市場情況[Z].2006(2).

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

The Model of Disease-oriented Health Management Service

Xu Zhiwei (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

By learning experience and technique of disease-orienting health management, beginning from the aspect of practical application, and based on the supporting system and the requirement of health management, a fi ve-step health management service, i.e., participants identifying and recruiting, health risk classifying, health management objective and plan formulating, behavior managing and tracking, management effectiveness evaluating and adjusting, were proposed to achieve the goal of health management by establishing a supporting system, which emphasized on service implementing, service application, and basic information.

health management, disease management, service model

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.20

2015-5-26

許志偉，中國人民健康保險股份有限公司專家，主要研究方向：壽險、健康保險政策環境和市場狀況，戰略規劃和經營策略。