創建醫保遠程服務體系實現經辦管理“互聯網+”

胡 丹

（長春市社會醫療保險管理局 長春 201452）

創建醫保遠程服務體系實現經辦管理“互聯網+”

胡 丹

（長春市社會醫療保險管理局 長春 201452）

長春立足數字醫保體系建設，逐步建立了以網絡運行數據庫為核心、以核心業務系統和應用業務平臺為載體、以數字化醫保檔案管理為基礎、以社會數據資源共享為輔助的全方位綜合管理架構，從基金入口到出口形成完整的經辦、管理、服務和監控流程，為基金良性循環打下堅實基礎，實現了醫保業務“遠程經辦”“智能服務”“遠程監督”“數據共享”“一站服務”，提升了醫保經辦管理服務水平。

數字醫保；遠程服務；經辦管理

1 實施背景

長春市醫保經辦機構(以下簡稱“長春醫保”)為化解經辦管理服務能力不足的難題，致力于整合信息資源、創建數據倉庫、打造數字醫保。通過深度利用數據資源，使傳統醫保管理經辦模式向智能醫保服務體系轉變，依托網絡科技，實現醫保業務遠程經辦、遠程監督、遠程服務、遠程存儲，為參保單位和群眾提供數字化、標準化、人性化的智能醫保服務，有效提升醫保經辦服務能力和醫保基金管理水平。

2 主要做法

2.1 遠程經辦，化解窗口矛盾

開通醫保網上服務大廳，為參保人及單位提供信息查詢、網上申報等綜合業務。研發醫保掌上服務，通過手機客戶端，將實名手機號碼與單位、個人信息綁定后，即可獲取醫保政策調整、繳費標準變化、家庭欠繳醫保費等便民信息，使參保人隨時隨地享受便捷服務。

為滿足企事業單位網上經辦需要，長春醫保在國內率先研發了網上申報系統，融合了智能手機、網絡傳輸和計算機軟件三個系統，通過網絡傳輸辦理醫保業務所需資料的影像數據，窗口后置，工作人員在網上對單位上傳數據進行審核，實現單位人員新參保、停保、續保、繳費核定、打印繳費通知單的網上經辦。取消以往大量辦理手續、憑證、資料的復印，通過影像資料的存儲，實現醫保檔案的數字化管理。在醫保網上申報系統全面啟動后，同期開展醫保檔案數字化存儲，實行網上精準繳費，醫保繳費發票、參保制卡、個人賬單的免費郵寄業務，讓參保單位足不出戶即可辦理醫保各項申報業務。

2.2 智能醫保，實現溝通零距離

為暢通醫保和參保人之間的有效溝通，長春醫保面向2萬余戶參保企業開設了18個網上經辦QQ群，答疑解惑、解決應用難題，實現點對點指導。參保人員還可以通過醫保自助服務一體機，自助查詢個人醫保卡信息、消費記錄、繳費記錄、辦理社保卡掛失等業務，分流了窗口經辦。同時，開通人工服務熱線，采用國際領先IVR管理體系，擁有4萬余條標準醫保知識庫，實現醫保信息查詢、問題咨詢、24小時社保卡掛失和急診登記等服務。

2.3 遠程監控，破解監管難題

2.3.1 實時影音監控系統，防范違規行為。為創造有序就醫購藥環境，通過網絡實時傳輸圖像對全市定點零售藥店、門診開展監督。同時，為防范定點醫院違規行為，開發了定點醫療機構住院處身份證識別登記系統，通過身份證實名登記并與醫保信息對比，提高收治入院患者身份識別的精準度，杜絕冒名住院、虛假住院情況的發生。

2.3.2 電子病歷監控系統，預防推諉行為。利用電子病歷，將醫療機構涉及的工傷門診、公務員門診、門診慢性病、中醫特色門診以及門診特殊疾病的治療過程納入監控范圍，按照主訴、檢查、病程、結果分析、治療方案的順序強制上傳，分析比對專家方案和費用明細；開發計算機總額控制數據模型，利用模型由系統自動制定各定點醫療機構總額指標并對盈虧實行動態調整，有效控制總額調控后出現的推諉患者、分解住院等問題，確保群眾順利就醫，放心治療。

2.3.3 數據審計稽核模型，遠程控制過度醫療。通過探索十余年數據的運行規律，依托人社部統計指標體系，引入國際標準數據審計、挖掘工具，整理業務數據模型，對定點醫療機構、參保人員違規操作進行有效監督和干預，加強基金收支監管力度，減少基金流轉各環節的運行風險，打造公平、良性的醫保基金運行“生態圈”。通過藥品用量的干預系統，對超量開藥行為，自動實現計算機封鎖和醫保拒付。通過建立醫保數據庫診療項目跟蹤平臺，對醫療機構大型設備檢查陽性率、診療項目醫藥費占比和診療項目使用次數進行宏觀和微觀的管理，防止過度醫療。

2.3.4 建立服務質量記錄系統。窗口經辦、監督管理進行到哪里，監督制約措施就跟蹤到哪里。通過稽核軟件記錄窗口經辦數據信息，每一次變更都有詳細記錄，有效防止窗口職權濫用。在工作窗口配備攝像頭，讓每一項業務辦理、每一項卷宗收發、每一個經辦人員都有攝像記錄。配備移動攝錄裝置，讓每一次監督檢查都有詳細的影像記錄。通過質量服務記錄系統，督促醫保工作人員自覺注意自己的一言一行，提升服務質量，實現所有業務的“陽光經辦”。

2.4 遠程共享,服務“一站式”

2.4.1 社保卡發放“一站式”。長春醫保從優化制卡流程入手，借助公安數據聯網的優勢，通過身份認證，提升了制卡效率。精確的公安身份數據信息提高了社保卡制發的準確性和安全性，有效地杜絕住院逃費補卡、不法人員冒名制卡套取個人賬戶基金等損害參保人及定點醫療機構切身利益的行為。同時，通過與公安、銀行的數據鏈接資源共享，縮短了制發周期，使丟失、損壞、變更的周期縮短為1.5分鐘即時取卡，“一站式”辦結的方式提高了效率，群眾對窗口滿意度大幅提升。

2.4.2 費用報銷“一站式”。為減化零散人員往返送材料取支票的繁瑣環節，在辦理費用核報的同時辦理一張銀行卡，核報結束費用直接劃入銀行賬戶，真正實現來一次就能辦結的目標。同時還開展了業務短信提醒功能，向窗口提供手機號碼，網絡會將業務辦理所需材料發送到手機。

2.4.3 業務審批、醫生診斷、門診或住院治療“一站式”。將門診慢病的審核、確認及審批等工作，下沉到中日聯誼醫院體檢中心進行辦理，開展門診慢性病的“一站式”服務；通過異地聯網，將異地工傷待遇審批下沉至當地，免去工傷患者審批奔波之苦，為外地工傷患者組建了“黨員自愿者”服務隊，深入長春鐵路局沿線，為廣大鐵路系統工傷患者提供上門審批服務。針對本地工傷人員行動不便的情況，開展送服務到定點醫療機構行動，將工傷復發審批送到患者身邊。為減輕參保生育人員負擔，醫保局將生育審批下放定點醫院，參保人到定點醫療機構檢查的同時便可以進行圍產保健及生育住院兩項待遇的審批，每年惠及近萬名孕產婦。

2.5 整合資源，推進數字化進程

2.5.1 建立醫保網絡運行數據倉庫，實現遠程數據交互處理及備份。基于數據安全及應用，依托吉林銀行數據中心，建設標準化機房，實現醫保運行數據的數字化管理。醫保數字機房包括三部分：一為核心數據倉庫，設置在經濟開發區，由八臺小型機組保證核心生產，機組運行每日處理近10萬筆參保用戶在醫院、藥店發生的處方、明細和交易、以及醫保系統的各項業務經辦。二為“小容災”機房，設置在醫保局，由四臺小型機組組成，與核心機房同步運行，確保數據安全，萬無一失，一旦核心機房發生異常，小容災機組同樣能確保醫保系統的安全運行。三是災備中心，異地同步存儲醫保運行數據，現已存儲14年的醫保處方、明細和交易數據達14億筆。

2.5.2 創建醫保檔案數字化管理系統，實現業務經辦與檔案管理的同步運行。為改變傳統檔案保管方式，長春醫保研發了“SEAS檔案管理系統”，實現紙質檔案與電子檔案平臺對接，從預歸檔到檔案管理和利用都進行實時對接，提高了檔案整理、存放和查詢的便捷性。隨著醫保遠程經辦的開展，參保單位上傳檔案數字圖像的同時，醫保的檔案管理系統相應自動完成對數字檔案的整理、歸類和存儲，讓平均每天上萬份業務檔案、票據信息、結算支付數據資料都能實現數字化存儲。同時，建設現代化檔案管理庫房，從場地、設備、網絡、安全、人員管理等方面進行專業化設置，保證數字化檔案之外紙質檔案的完整、安全。并將進一步開發電子檔案平臺各項功能，讓檔案管理在實現數字化存儲后，進一步實現遠程調取及查閱功能。

3 建設成效

3.1 參保單位業務辦理無時空限制

自2014年以來，長春醫保網上審核取代窗口審核后，各單位的經辦人通過網絡服務大廳更改數據，即可完成年審工作。這一舉措，每年可減少參保單位往返醫保業務辦理達60余萬次，減少各種資料復印紙張每月達200余萬張，使企事業單位、社區、學校的醫保管理人員辦理醫保變更業務實現了網上“一鍵式”辦結，提高了辦事效率，贏得參保單位的普遍歡迎。

3.2 參保人近距離、短時間享受智能服務

長春市各社區醫保協理員通過居民網上申報系統即可完成全市245.8萬居民的參保登記。同時，利用醫保網上營業廳、熱點問題反饋、智能搜索、在線解答等服務功能，便可對參保居民所有問題給予解答。目前，醫保網上服務已覆蓋在職職工、退休人員、工傷職工、靈活就業人員等七大類共646.4萬參保人員，讓參保人員可以不受時空限制進行政策咨詢、信息查詢、業務辦理。 面向全市參保群眾的醫保呼叫服務中心，日均接聽電話達4000余個，接通率達到99.7%。截至目前，醫保服務熱線累計接聽電話420萬余個，解決來自企業和個人的醫保業務問題305.8萬件，分流近一半的經辦業務量，緩解了窗口排隊壓力，為參保人和參保單位開啟了方便之門。

3.3 經辦管理走上數字化軌道

長春醫保的運行管理系統在多年探索實踐中，逐步形成了以業務、財務系統為核心，以14個綜合服務平臺為輔助的信息系統綜合體系，囊括了職工醫療保險、工傷保險、生育保險和居民醫療保險的全部內容，實現了從參保、變更、繳費、監督，到就醫、結算、管理所有業務流程的無縫銜接和自動化，同時完善了網絡安全體系和相關的服務體系，為各類參保職工、居民提供方便、快捷、高效、優質的服務。通過網絡信息系統的平穩運行，把醫保局、1500余家定點醫療機構、300余社區服務站、600余所大中小學校、2萬戶參保單位緊密地聯系在一起，形成完整的業務經辦、監督、管理的業務流和數據流，使核心業務系統與應用業務平臺在互補中實現高效運轉，在互動中提供優質快捷服務。

3.4 基金安全得到保障

通過內外監控機制，徹底改變依靠人力監督的傳統模式，使醫藥監督管理從人治到機制、從“以罰代管”到“以防為主”，取得了從“點”上發現問題，從“面”上解決問題的監督輻射效果。三年來，通過醫藥監督管理機制的轉變，有效凈化了醫保運行環境，共稽核基數申報及不合理支付13000余例，挽回基金損失2.6億元,使基金由平均虧損20%到平均結余15%，有效保障了基金運行安全。

[1]胡丹.破解經辦難題，贏得群眾贊譽[N].中國勞動保障報, 2014-3-15(6).

Create Digital Health Insurance Remote Service System and Implement Health Insurance Agency Management Service through Internet

Hu Dan (Social Medical Insurance Administration Bureau of Changchun, Changchun, 201452)

Based on the construction of digital health insurance system in Changchun, a comprehensive management structure, which takes the network data as a core, the core business and auxiliary business platform as carriers, the digital health insurance archives as basis, social data resource sharing as assistance, has been constructed. From collecting to expending insurance fund, it has formed a integrated using, managing, serving and monitoring process. As a result, it has constructed a solid foundation for healthy fund circulation, achieved the goals of health insurance business “remote handling”, “intelligent serving”, “data sharing”, and “one station service”, and improve the management and service ability of health insurance agency.

digital health care, remote service, agency management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.12

2015-4-26

胡丹，長春市社會醫療保險管理局行政管理處副處長，主要研究方向：醫療保險。