按照治理現代化要求推進醫保改革的思考

楊天順 弓園遠

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

按照治理現代化要求推進醫保改革的思考

楊天順 弓園遠

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

天津市深化醫保改革，推進治理現代化，注重提升六方面的能力建設，運用治理現代化的思維推動醫保制度的不斷完善和創新，在醫保制度設計和改革上注重把握“五個并重”，促進醫保制度健康可持續發展。

治理能力；醫保制度

完善和發展中國特色社會主義制度，全面推進國家治理體系和治理能力現代化，是黨的十八屆三中全會提出的全面深化改革的總目標。醫保管理作為社會管理的重要組成部分，是治理現代化的重要內容，深化醫保改革必須要與治理現代化相適應、相協調。

1 醫保實踐與治理能力現代化

治理現代化蘊含著豐富的價值導向和能力要求，我們必須自覺將醫保制度建設和運行管理融入治理現代化的進程中，不斷提升醫保的治理能力和社會效益。天津醫保探索治理現代化，特別注重提升六個方面的能力。

1.1 民主科學決策能力

在利益多元的背景下，能否站在客觀規律的角度，把握時代發展的脈搏，對涉及國計民生的重大事宜作出科學、客觀、準確的判斷和決策，考驗著醫保管理部門的智慧和能力。天津基于打破城鄉二元結構，推進濱海新區開發開放，促進人員自由流動的考慮，決定整合原有的新農合和城鎮居民醫保制度，建立實施城鄉居民基本醫療保險制度，實現了醫保的城鄉統籌發展。在此基礎上，進而統一原塘沽區、開發區與全市的醫保制度，提升統籌層次，實現市級統籌。聯通醫保制度與醫療救助、優撫補助制度，推行“一站式”服務，實現醫療保障制度體系之間的統籌。

1.2 依法行政能力

堅持把提高醫保管理的法治化水平作為事業發展的基本保障，積極推動醫保立法，最大程度地優化政策執行環境，確保各類公共政策和法律法規得到公開、公平、公正的執行。2012年，天津市以《社會保險法》為依據，以政府令的形式印發《天津市基本醫療保險規定》（津政令第49號），提升了醫保立法層次。還專門成立了醫療保險監督檢查所，組建了專業化的行政執法隊伍，負責醫保監督執法工作。積極聯合法院、檢察院、公安等部門建立社會保險欺詐案件行政執法與刑事司法銜接工作機制，形成了聯合打擊欺詐違法行為的合力。2014年，依法立案查處254家定點服務機構，處理116名醫保服務醫師（藥師），追回基金1055萬元，處罰448萬元，避免基金損失近3億元。

1.3 實踐創新能力

治理是一個動態的過程，能否審時度勢、適時適地地推動制度的改革創新是提升治理能力的重要基礎。天津堅持以改革解難題、以創新促發展。在付費制度改革上全面推行總額預算管理，探索對糖尿病等慢性病實行按人頭付費，堅持預算分配科學合理、公平公開，按照“結余全部留用、超支有限分擔”原則進行基金清算，激勵與約束并重，撬動了醫療機構發展模式的轉變，初步實現了醫保基金可控、醫療機構得發展、人民群眾得實惠的共贏局面。醫保積極支持并推動公立醫院改革，2014年成功推動了泰達國際心血管病醫院體制改革，形成了管辦分離、取消行政級別、實行全員聘用制、醫護人員的績效工資不與醫院效益掛鉤、按單病種收費等一系列新措施，進一步緩解“看病難、看病貴”。2015年，支持濱海新區公立醫院改革，內容涵蓋醫保額度分配、付費制度改革、慢病管理、價格調整、醫師多點執業、康復管理、藥品零差率銷售、信息化建設等。

1.4 協同共治能力

治理現代化一個重要方面就是激發各類社會主體的積極性和創造力，讓市場、社會、民眾等多元力量都參與治理實踐。醫保在實踐工作中，注重部門合作與協調，在政策制定、經辦操作、政府投入、信息化建設等方面，與財政、衛生計生、發展改革、民政等有關部門形成高效的協同工作機制。以醫療保險研究會為平臺，充分聽取醫療服務機構、醫藥企業、人大代表、政協委員、社會團體、大學專家、參保人員等各方聲音，在每項政策出臺前、實施后都要讓各方參與論證、共同評估。

1.5 適應和運用現代技術的能力

在當前大數據時代下，充分運用新技術、新媒體等，構建全面、快捷、高效的統計分析、管理服務、監督約束等體系，是提高治理能力的重要途徑。天津醫保構建起“一網一庫一卡”的信息化支撐體系，業務專網全市覆蓋，上下聯通，信息庫涵蓋所有參保人員生、老、病、死、傷、殘的全部信息，社會保障卡發放1000多萬張，參保患者看病就醫刷卡即時結算。2014年，全市聯網結算7000多萬人次，刷卡結算率將近100%。利用信息化手段建立了醫保實時監控系統，對就醫診療行為實行無盲區監控，為人民群眾的治病保命錢安上“電子眼”“安全鎖”。另外，以糖尿病為試點，將互聯網與物流配送“O2O”服務模式引入醫保服務，開通醫保網上購藥平臺，實現送藥上門、在線審核、在家報銷，借助信息網絡技術提高醫保患者的購藥取藥效率，讓群眾享受更快捷、更貼心的服務。

1.6 協調各方利益的能力

社會發展過程中，各方立場不同，看問題角度不同，利益訴求不同。因此，均衡各方利益，實現社會和諧有序發展是治理能力現代化的必然要求。醫保掌握大量資金，社會關注、群眾關心，一直是各方矛盾和利益的糾結點。天津在實踐工作中，穩步提高群眾待遇水平，量力而行、盡量而為，堅持普惠與兜底保障，參保人員普遍享受住院、門診以及門診特定疾病的待遇，同時采取優惠政策，解決了近60萬關閉破產困難企業退休人員、10萬享受失業待遇人員以及30多萬低保、特困、重度殘疾、單親、失獨人員的醫保待遇。對于發生高額醫療費人員，醫療保險、醫療救助、大病保險報銷后，仍然困難影響基本生活的，給予一次性的兜底特殊救助。天津醫保還非常注重平衡醫療服務機構、醫藥企業、醫師（藥師）等各方利益訴求，在醫保定點、基金分配上，一個尺度把握，一個標準衡量，注重運用經濟手段，推動各方在市場中充分競爭，合理發展。

2 適應治理現代化加快醫保改革的基本思路

深化醫保制度改革，需要堅定地沿著國家治理體系和治理能力現代化的方向，運用治理現代化的思維推動醫保制度的不斷完善和創新，用現代化的治理能力去深化醫保制度改革。在醫保制度設計和改革落實上要著重把握好“五個并重”。

2.1 便民服務與依法監管并重

便利化和法治化是治理現代化的重要內容。醫保參保人數的不斷增加、就醫診療條件的改善以及管理精細化不斷加強，對醫保服務便利化的要求也水漲船高，必須在不斷完善聯網結算、持卡就醫、即時報銷等服務的基礎上，繼續加大新技術手段的運用，最大程度上方便群眾。天津目前已經建設了醫保短信服務平臺，開發了“天津醫保”微信和APP等多種形式應用項目，受到社會各界認可。與此相對，便利化在一定程度上會助長欺詐騙保等違法行為，我們必須突出強調法治化監管，從制度建設的角度切入，強化監督管理機制，加大新監管技術的研發和運用，探索監管與服務的融合模式，將監管寓于服務之中，實現方便群眾與有效監管協同共進。

2.2 總額控制與精細管理并重

醫保治理現代化是對醫保管理能力的綜合性要求，是管理理念、方式和手段的創新，要求宏觀管理與微觀管理相結合、政策管理與經辦管理相融合、當期管理與可持續發展相協調。當前，我們一方面正在積極推動總額控制，與財政、衛生等部門協調配合，推行基金預算科學分配、服務質量綜合考核、年度結算結余留用，超支分擔；一方面大力推動管理精細化，加強醫保定點、項目付費、實時監督等管理。兩個方面一個管整體，管大盤子，一個管具體，管構成大盤子的基礎，治理現代化必須要兩個方面同時用力，不可偏廢，才能實現最優的管理效果。

2.3 醫保付費與健康促進并重

治理現代化強調對全過程的管理，更加注重事前預防和事中控制。對于醫保管理來說，逐步由控費為主向全過程管理轉變，就是實現醫療預防與醫療付費相結合。一方面要做好疾病預防控制和康復工作，更大程度上強調醫保促進健康的支出和作用，有效地將疾病防患于未然，減輕患者負擔和醫保基金支付壓力，為深化醫保付費方式改革提供可能；另一方面就是要積極推動醫保付費方式改革，探索更加科學有效的綜合性付費制度體系，引導醫療機構轉變發展方式，從更注重治療轉向兼顧預防，確保醫保基金使用效益最大化。

2.4 常規管理與科技應用并重

治理現代化的關鍵是治理技術的現代化，就是利用現代化的信息技術手段提高監管能力。對于醫保管理來說，服務人員規模大，過程環節多，就醫用藥復雜程度高，需要在堅持既有的傳統管理方式不放松的基礎上，跟蹤關注信息技術發展的新趨勢、新動態，及時推動相關技術應用到醫保管理中。積極構建醫保業務專網、互聯網、移動互聯網多元融合的技術管理體系，推動醫保管理更加精確、高效和便捷。目前，天津醫保監管已經啟用現場執法移動手持終端，從在線數字化監管模式向移動式執法終端模式轉變。

2.5 行政管理與社會管理并重

治理現代化突出由管理向治理的轉變，強調多方參與、協同共治。醫保制度運行涉及醫、患、保三方互動，治理現代化應構建行政管理統籌下相關參與方共同治理的格局。在行政管理方面，要構建完善人社、財政、衛生等多部門協調配合、多方聯動的管理體制。在社會管理方面，要積極鼓勵相關社會組織參與，體現參保人利益，形成與醫院協會、醫師協會、藥品和醫療器械企業協會等多方共存、互動博弈的社會治理結構，促進醫保制度健康可持續發展。

[1]準確把握國家治理現代化[N].人民日報,2014-2-20(1).

[2]王偉光.努力推進國家治理能力和治理體系現代化[J].求是,2014(12).

[3]孔長起.記憶：天津醫保十年[M]天津:天津大學出版社,2012.

Thinking of Promoting the Reform of Medical Insurance in Accordance with the Demand of the Governance Modernization

Yang Tianshun, Gong Yuanyuan (Tianjin Human Resource and Social Security Bureau, Tianjin, 300040)

In the process of deepening medical insurance reform in Tianjing, it is planned to propel the modernization of governance, enhance the capacity in six areas, and promote a continuous improvement and innovation in medical insurance system using the thoughts of governance modernization. In medical insurance system design and reform, “paying equal attention on fi ve areas” should be emphasized to promote a healthy and sustainable development of medical insurance system.

governance capacity, medical insurance system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.8

2015-6-5

楊天順，天津市人力資源和社會保障局政策研究室主任科員，主要研究方向：人力資源、社會保障。