江蘇醫(yī)保智能化監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程

陳勵(lì)陽(yáng)

（江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210008）

江蘇醫(yī)保智能化監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程

陳勵(lì)陽(yáng)

（江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210008）

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控是深化醫(yī)改的重要舉措。2013年以來(lái)，江蘇省利用信息化技術(shù)手段，積極探索加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控的有效路徑，通過(guò)整體規(guī)劃、分級(jí)管理、分步實(shí)施，在全省普遍建立起醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，極大地提升了醫(yī)保監(jiān)管效能。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；監(jiān)控；智能化

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管是醫(yī)改綜合改革的重要環(huán)節(jié)，也是提升醫(yī)保經(jīng)辦能力的關(guān)鍵抓手，為提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，2013年，江蘇省在全省范圍內(nèi)推動(dòng)實(shí)施智能化醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，現(xiàn)已取得一定成效。

1 實(shí)施背景

隨著本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，就醫(yī)人數(shù)高速遞增，基金支出壓力加大，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控日益成為醫(yī)保管理的重中之重。一是參保人數(shù)屢創(chuàng)新高，就診人數(shù)持續(xù)上升。截至2014年底，全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到3797.5萬(wàn)人，全年出院人次達(dá)到462.98萬(wàn)人次，普通門(mén)（急）診就診人次達(dá)到2.24億人次以上。二是醫(yī)改輻射效應(yīng)顯現(xiàn)，就醫(yī)費(fèi)用不斷上漲。隨著醫(yī)保政策的調(diào)整完善，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院、門(mén)診統(tǒng)籌待遇持續(xù)提升，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用水平也不斷增加。2014年全省職工醫(yī)保住院和門(mén)診次均費(fèi)用分別達(dá)到11177元和117元。三是群眾看病選擇多樣，醫(yī)保監(jiān)管難度加大。目前全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店總數(shù)已分別達(dá)到6275家和12427家，參保人員可以在統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。而隨著省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算工作的持續(xù)推進(jìn)，參保人員異地就醫(yī)的便利程度進(jìn)一步提高，費(fèi)用審核結(jié)算量將顯著增加。綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，防范醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)將是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。

因受各種因素的制約，各地在醫(yī)療監(jiān)控方面普遍面臨人員、技術(shù)、信息方面的“瓶頸”。因此，只有堅(jiān)持走信息化道路，才能建設(shè)一套適應(yīng)醫(yī)保管理需求的智能監(jiān)控系統(tǒng)。從各地經(jīng)辦需求情況看，實(shí)用有效的醫(yī)保智能化監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)具有以下特點(diǎn)：一是完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)滿(mǎn)足實(shí)時(shí)性要求。通過(guò)“廣泛布點(diǎn)、全面嵌入、全程跟蹤”，將智能化醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋到所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，以便于及時(shí)監(jiān)控醫(yī)保欺詐行為，將違規(guī)行為杜絕在發(fā)生時(shí)或結(jié)算前，從而減少欺詐行為的發(fā)生，減少醫(yī)保基金的流失。二是依托規(guī)則設(shè)定提高準(zhǔn)確性要求。通過(guò)建設(shè)嵌入式監(jiān)控規(guī)則庫(kù)等技術(shù)工具，從宏觀指標(biāo)、微觀指標(biāo)兩方面進(jìn)行考量評(píng)估，可以更加有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使得監(jiān)控工作更加準(zhǔn)確可靠。三是借助信息手段實(shí)現(xiàn)高效率要求。通過(guò)信息技術(shù)可以在醫(yī)保海量數(shù)據(jù)中自動(dòng)篩選過(guò)濾不合理信息或異常信息，使監(jiān)控管理人員切實(shí)減少效率較低的手工核查工作量，提高整體工作效率。四是利用數(shù)據(jù)分析實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策要求。通過(guò)監(jiān)控和分析一體化建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金支出規(guī)模、結(jié)構(gòu)、規(guī)律的預(yù)警分析能力，輔以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)模擬仿真，可以為醫(yī)保管理決策提供更充分的數(shù)據(jù)支持。

2 技術(shù)路徑

智能化醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)就是利用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段，通過(guò)信息系統(tǒng)設(shè)定的規(guī)則、閾值，在醫(yī)保海量數(shù)據(jù)中實(shí)時(shí)進(jìn)行篩查，自動(dòng)過(guò)濾出異常信息，提示給監(jiān)控人員稽核，從而減少、杜絕欺詐行為的發(fā)生，提高醫(yī)保基金使用效率的信息化工具。從技術(shù)層面來(lái)看，應(yīng)具備以下基本環(huán)節(jié)：

（1）基礎(chǔ)平臺(tái)——醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)不能游離于醫(yī)保信息管理系統(tǒng)之外，必須與醫(yī)保管理平臺(tái)精確嵌入、無(wú)縫對(duì)接，才能對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)智能監(jiān)控。

（2）技術(shù)手段——數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)處理功能，對(duì)醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)中的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，通過(guò)監(jiān)控指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行事中控制和事后監(jiān)控。

(3)數(shù)據(jù)支撐——醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過(guò)建立醫(yī)保誠(chéng)信數(shù)據(jù)庫(kù)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人員及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立相關(guān)數(shù)據(jù)檔案，對(duì)以上機(jī)構(gòu)及人員的門(mén)診、住院、門(mén)診大病、藥店購(gòu)藥行為進(jìn)行跟蹤記錄。

（4）規(guī)則使用——醫(yī)保管理政策。主要是以臨床知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保目錄庫(kù)和政策庫(kù)為核心，包括醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定、歷年經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、藥品適用范圍等，可以對(duì)醫(yī)院藥品支出結(jié)構(gòu)合理性、醫(yī)師診療行為進(jìn)行判斷，并進(jìn)行相應(yīng)的提示服務(wù)。

（5）決策程序——醫(yī)保數(shù)據(jù)分析。嘗試使用計(jì)算機(jī)模擬仿真技術(shù)，輔助醫(yī)保管理者進(jìn)行決策，預(yù)測(cè)新政策及方案在未來(lái)若干年內(nèi)的可行性。

3 具體做法

本省將打造“智能醫(yī)保”列為省廳民生幸福工程建設(shè)示范項(xiàng)目，把“醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)及智能挖掘系統(tǒng)”建設(shè)作為其中重要內(nèi)容，按照項(xiàng)目化管理的要求狠抓落實(shí)。在建設(shè)過(guò)程中，按照?qǐng)?jiān)持頂層設(shè)計(jì)、分級(jí)管理、重點(diǎn)監(jiān)控、分步實(shí)施的原則加以推進(jìn)，即省統(tǒng)一規(guī)劃，按照標(biāo)準(zhǔn)先行，規(guī)范工作路徑；明確省市職責(zé)，省級(jí)統(tǒng)一核心規(guī)范，市級(jí)進(jìn)行本地化改造；省統(tǒng)一監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)向上集中，管理向下延伸；堅(jiān)持監(jiān)控兼顧，規(guī)則逐步完善，重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象為兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人，并逐步向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)延伸；先從基礎(chǔ)起步逐步完善，試點(diǎn)成功全面推廣。

3.1 建立規(guī)范化全省醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)

創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展思路，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化、科學(xué)化管理，按照“統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)、統(tǒng)一指標(biāo)體系、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一管理目錄、統(tǒng)一社會(huì)保障卡”的“五統(tǒng)一”要求，推進(jìn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性建設(shè)，提升數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化水平，除對(duì)已規(guī)范藥品和診療項(xiàng)目目錄庫(kù)進(jìn)行及時(shí)更新外，統(tǒng)一規(guī)范全省醫(yī)用材料庫(kù)，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師信息庫(kù)，通過(guò)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)采集及流轉(zhuǎn)規(guī)范，規(guī)范全省醫(yī)保數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。

3.2 建立全省醫(yī)保審核監(jiān)控系統(tǒng)

實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保患三方醫(yī)療行為的網(wǎng)上審核和監(jiān)管，提高基金監(jiān)管效率。通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為、參保人員就醫(yī)情況以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常信息進(jìn)行稽核、查實(shí)、處理，全流程管理，提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力，提高基金監(jiān)管的效率。

3.3 建立基金運(yùn)行預(yù)警預(yù)測(cè)分析模型

針對(duì)業(yè)務(wù)特點(diǎn)，引入精算、概率等科學(xué)方法，制定多重?cái)?shù)據(jù)過(guò)濾、統(tǒng)計(jì)、分析模型。通過(guò)智能仿真手段對(duì)歷史數(shù)據(jù)分析，確定審核監(jiān)控規(guī)則和閾值的本地化。一方面進(jìn)行事前事中監(jiān)管，將違規(guī)行為杜絕在發(fā)生前，從而減少或杜絕欺詐行為的發(fā)生，減少醫(yī)保基金的流失；另一方面通過(guò)系統(tǒng)在海量數(shù)據(jù)中自動(dòng)過(guò)濾異常信息，進(jìn)一步提升反欺詐工作水平。

3.4 開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)智能化數(shù)據(jù)挖掘工具

開(kāi)發(fā)以基金預(yù)警預(yù)測(cè)為主體、以收支監(jiān)控為重點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)智能化數(shù)據(jù)挖掘工具。一方面通過(guò)嵌入監(jiān)控規(guī)則庫(kù)等技術(shù)手段，更加科學(xué)有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使得稽查工作更加準(zhǔn)確；另一方面通過(guò)醫(yī)療監(jiān)控智能化數(shù)據(jù)挖掘工具，逐月對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總費(fèi)用、住院總?cè)舜巍⑷司≡嘿M(fèi)用、人均住院天數(shù)、人均日住院費(fèi)用、人均個(gè)人自付比例等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)研究，綜合比較，科學(xué)預(yù)警，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，追溯源頭，制定措施，完善決策。

4 主要成效

2013年以來(lái)，在全省13個(gè)省轄市及太倉(cāng)市、贛榆縣開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)控試點(diǎn)，其中泰州、無(wú)錫、蘇州三市被列入國(guó)家試點(diǎn)地區(qū)。截至目前，13個(gè)省轄市全部啟用醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，已有58個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)利用軟件開(kāi)展了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控審核工作。

4.1 系統(tǒng)建設(shè)方面

目前已經(jīng)建立了全省統(tǒng)一的“藥品目錄信息、診療項(xiàng)目信息、病種信息、門(mén)診慢性病、特殊病種信息、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)科室信息、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本信息”庫(kù)，并且與物價(jià)、衛(wèi)生等部門(mén)配合，形成了多部門(mén)數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)。

4.2 規(guī)則設(shè)定方面

按照國(guó)家及省醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控試點(diǎn)工作要求，根據(jù)本地實(shí)際，制定了適合本地情況的規(guī)則，設(shè)定了閾值和權(quán)值參數(shù)，在國(guó)家基礎(chǔ)上制定了13類(lèi)64項(xiàng)規(guī)則供各地參考。泰州市共設(shè)計(jì)完成25個(gè)調(diào)度計(jì)劃、91條監(jiān)控規(guī)則和15條分析規(guī)則。徐州已建立監(jiān)控規(guī)則46項(xiàng)，覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、六級(jí)殘疾以上傷殘軍人等類(lèi)別。鹽城建立32類(lèi)監(jiān)控模式、136條監(jiān)控規(guī)則，涉及18個(gè)監(jiān)控分析主題、286項(xiàng)監(jiān)控分析指標(biāo)。

4.3 系統(tǒng)應(yīng)用方面

2014年度全省累計(jì)稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店12524家，比上年同期增加7.4%；查處違規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)2139家，比上年同期下降了1.6%；查處違規(guī)金額1.17億元，比上年同期增加54.8%。蘇州市對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)的43家二級(jí)及以上醫(yī)院，先行審核篩查，建立穩(wěn)定的溝通平臺(tái)，違規(guī)率下降60%。徐州市通過(guò)綜合監(jiān)管手段，2013年門(mén)診總費(fèi)用較2012年下降了1.2億元。

[1]人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)(人社部發(fā)[2014]54號(hào))[Z].2014.

[2]人力資源和社會(huì)保障部信息中心.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知(人社信息函[2013]26號(hào))[Z].2013.

[3]江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于印發(fā)江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控及數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知(蘇人社函[2013]571號(hào)) [Z].2013.

A Pilot Study on the Construction of Intelligent Monitoring System for Medical Insurance in Jiangsu Province

Chen Liyang (Department of Human Resource and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing,210008)

The implementation of medical service monitoring in medical insurance is an important way to deepen medical reform. Since 2013, by taking the advantage of information technology in Jiangsu Province, an effective path to intensify monitoring in medical insurance has been actively explored. Through overall planning, hierarchically managing, implementing step by step, a real-time monitoring and controlling system has been generally set up, and greatly improved the effi ciency of medical insurance monitoring and managing.

basic medical insurance, monitor, intelligent

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.7

2015-6-16

陳勵(lì)陽(yáng)，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)，主要研究方向:醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)。