社會治理基本問題探討

文/陳金甫

研究醫(yī)療保障如何在社會治理中發(fā)揮作用和醫(yī)療保障如何提升社會治理能力，首先需要弄清楚社會治理是什么？與社會管理是什么關(guān)系？現(xiàn)行的醫(yī)保管理需要哪些根本性的變革？到目前為止的討論，總的感覺是，對社會治理基本問題并不清楚，更有以社會治理取代社會管理之意，許多觀點只是掛了社會治理的名頭。本文試圖以醫(yī)療保險制度管理的現(xiàn)實問題為考察主線，對社會治理的基本問題進(jìn)行初步的探討。在討論之前，強調(diào)幾個基本觀點：1.構(gòu)建國家治理體系并不是以社會治理取代社會管理，而是社會管理的創(chuàng)新；2.包括醫(yī)保在內(nèi)的各項社會保障制度及社會政策，都是社會治理的重要領(lǐng)域，要適應(yīng)社會治理的要求并發(fā)揮更有效的作用，但不必牽強附會地硬設(shè)定一個醫(yī)保治理的命題；3.盡管講社會治理不是取代社會管理，但引入社會治理的基本理念、考察問題和解決的方法，以及構(gòu)建相應(yīng)的作用機制，與傳統(tǒng)管理還是會有許多根本的區(qū)別，因而對創(chuàng)新社會管理特別是政府治理無疑是一場深刻的革命。

風(fēng)險防范與制度屬性

社會風(fēng)險防范和危機干預(yù)，始終是社會治理的重要命題。可以講，現(xiàn)代社會治理本質(zhì)是社會風(fēng)險或危機管理。社會治理以現(xiàn)實社會問題為導(dǎo)向，以化解社會矛盾和沖突為己任，實施動態(tài)、過程干預(yù)，實現(xiàn)系統(tǒng)性平衡。在以風(fēng)險管理為主要任務(wù)的社會治理中，福利政策是化解社會矛盾的重要工作，但其基本出發(fā)點不是一味地為了做好事，而是防范出壞事。

社會管理同樣起源于社會風(fēng)險管理和危機干預(yù)，但隨著以社會保障為主的各項社會風(fēng)險管理制度的完善和權(quán)力結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，往往過分強調(diào)設(shè)定目標(biāo)、依賴制度作用和實施程序管理，淡化了危機管理意識，忽略現(xiàn)實社會問題可能帶來的系統(tǒng)性風(fēng)險。進(jìn)一步發(fā)展，源于風(fēng)險防范和危機干預(yù)的社會保障逐步背離制度基本功能屬性而走向福利政治，制度蛋糕越做越大，從而將社會矛盾集聚到了制度本身，將社會風(fēng)險引入到了制度內(nèi)部。

強調(diào)社會治理，不是否定制度作用，而是要突破傳統(tǒng)管理的制度內(nèi)部規(guī)定性，更加突出社會治理的制度外部功能性，始終堅守并發(fā)揮社會保障風(fēng)險管理的制度屬性。制度是為了解決外部社會問題的，拘泥于制度規(guī)定而不能及時有效地解決新問題，社會風(fēng)險會隨著制度固化的時間而積聚。社會保障是危機管理工具，也要始終警惕功能擴張帶來的制度自身風(fēng)險，關(guān)鍵是堅守住功能邊界和標(biāo)準(zhǔn)尺度。保障蛋糕不是不可以做大，但決不是越大越好，更不能出界，也不能過于為社會所看重。不能不再次強調(diào)歐洲福利的教訓(xùn)：社會保障功能越界苦海無邊，過分看重高處不勝寒。

風(fēng)險管控，在醫(yī)保管理中尤其具有特殊性和復(fù)雜性。社會發(fā)展增進(jìn)多元健康需求，醫(yī)療負(fù)擔(dān)越發(fā)成為社會熱點；疾病與醫(yī)療具有高度的內(nèi)在不確定性，保障度越高誘發(fā)消費增長越強；費用控制受到利益博弈與倫理評價的雙重制約，基金平衡并不等于風(fēng)險管控，但基金失衡則必然導(dǎo)致風(fēng)險失控和制度失效。

立足風(fēng)險管理，著眼社會治理，必須更加強調(diào)問題導(dǎo)向的社會性、解決問題的功能性、及時應(yīng)對的動態(tài)性、協(xié)同配套的系統(tǒng)性和持續(xù)穩(wěn)健的長遠(yuǎn)性。同樣重要的是，社會治理意味著共同治理，必須樹立全民風(fēng)險意識，動員社會各方參與風(fēng)險管理。

利益調(diào)節(jié)與責(zé)任分擔(dān)

利益沖突，是產(chǎn)生社會風(fēng)險或危機的最根本原因。社會保障是現(xiàn)代社會調(diào)節(jié)利益關(guān)系最基本的制度安排，醫(yī)療保障則是所有社會保障中涉及利益關(guān)系最為復(fù)雜和廣泛的基本保險制度。許多時候受傳統(tǒng)主體管理思維影響，在新的利益訴求或沖突已經(jīng)超出制度調(diào)節(jié)范圍時，管理者往往強調(diào)制度的內(nèi)部規(guī)定性而漠視制度的外部功能性，一句話：“不符合政策”。更為無奈的是，管理者帶有“利益恐懼癥”，一廂情愿地排斥利益機制作用。因此化解社會風(fēng)險，最基本的任務(wù)是調(diào)節(jié)利益關(guān)系，化解利益沖突。

首先，利益問題是社會基本問題，是社會保障制度的主要調(diào)節(jié)范疇。必須承認(rèn)利益主體的獨立性、利益訴求的多元性和利益分配的有限性。我們不能一方面反感醫(yī)療服務(wù)的趨利性，一方面卻要調(diào)動其積極性。什么積極性？公益積極性？醫(yī)務(wù)人員笑了。當(dāng)我們承認(rèn)市場元素的社會性存在并確定市場機制的決定性作用時，實質(zhì)是確認(rèn)了利益主體的獨立性和利益機制作用的基礎(chǔ)性。市場機制的理論內(nèi)核是利益機制作用。市場是什么？是獨立的利益主體之間出于利益追求、基于利益關(guān)聯(lián)而產(chǎn)生的利益關(guān)系和關(guān)聯(lián)活動的總和。供求機制和價值規(guī)律，正是基于利益追求和制約形成的交易平衡和價格調(diào)節(jié)機制。

其次，利益機制是人類社會最不以人的意志為轉(zhuǎn)移的社會作用機制。利益機制有好有壞，但好壞都會顯示它的力量。調(diào)節(jié)利益關(guān)系的基本任務(wù)，是合理構(gòu)建并充分發(fā)揮利益機制的基礎(chǔ)性作用，從而激發(fā)社會活力，化解社會矛盾。

有必要順便探討一下制度與機制的不同。制度主要解決外部性問題：我(個體)有問題了，你(社會或國家)怎么解決；機制主要解決內(nèi)部性問題：咱倆(個體或關(guān)聯(lián)事物之間)有問題了，通過什么方式解決。在現(xiàn)實行政思維中，往往用制度性規(guī)定排斥外部問題的解決，又插到利益主體中間去決定他們的利益分配。進(jìn)一步講，調(diào)節(jié)社會利益關(guān)系，重在構(gòu)建合理利益機制，而非直接決定利益分配。

第三，利益機制是由利益?zhèn)鲗?dǎo)和利益博弈形成的，不能排除利益主體的參與。要發(fā)揮利益機制的作用，在利益調(diào)節(jié)中就必須以利益博弈的接受度取代利益分配的合理性思維定勢。讓一個沒有利益關(guān)聯(lián)的部門去定藥價、定薪酬，制定者沒有敏感性，相對人沒有接受度。同樣的，由政府部門單一去定費率、定待遇，切斷了繳費主體與受益主體的利益關(guān)聯(lián)和博弈，政府如何擺平？

第四，在一個正常的社會環(huán)境和社會秩序中，利益博弈亦即利益機制在平衡利益沖突中既發(fā)揮利益激勵作用又產(chǎn)生利益制約作用。利益分享與責(zé)任分擔(dān)，是利益機制作用的兩個不可分割的功能，也幾乎涵蓋了社會風(fēng)險管控的基本命題，成為社會治理基本出發(fā)點和落腳點。進(jìn)一步講，調(diào)節(jié)利益關(guān)系，建立責(zé)任機制，奠定了社會共濟(jì)的基本原理，也是醫(yī)保付費機制作用基本目的。

較之其他社會保險，醫(yī)療保險涉及多方利益主體、多種利益訴求和多元利益博弈。以基金鏈為主線分析，繳費水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與付費價格，關(guān)系到單位、個人和政府負(fù)擔(dān)，影響到參保人待遇，決定著醫(yī)藥服務(wù)收入。面對這些社會公認(rèn)的利益主體和利益關(guān)系，在現(xiàn)實醫(yī)保管理和相關(guān)公共政策中，卻普遍地排斥了利益主體參與和利益博弈，利益機制作用卻在風(fēng)險管理的反面頑強地顯示其存在，導(dǎo)致制度效應(yīng)得不到多方利益主體認(rèn)可，運行成本與風(fēng)險同步增加。

多元協(xié)商與一體遵循

引入全民參與風(fēng)險管理，發(fā)揮利益機制作用，意味著管理方式的根本變革：由“一元主導(dǎo)、單方負(fù)責(zé)”，走向“多元協(xié)商、一體遵循”。

用我們通常遇到的兩個話題來理解這一轉(zhuǎn)變的意義：1.“利益代表”，我們總說醫(yī)保在代表參保人去購買服務(wù)，但總會遇到醫(yī)患共謀；2.“科學(xué)決策”，政府太相信自己的智慧或太強調(diào)為民服務(wù)的擔(dān)當(dāng)，精心謀劃、反復(fù)研究、部門協(xié)調(diào)、專家論證，高度重視決策的科學(xué)性，但人們往往對決策的科學(xué)性不買賬。這兩個話題恰恰反映了傳統(tǒng)管理與現(xiàn)代治理的兩個核心命題：利益主體在社會管理中的主體地位和作用機制。你說你代表我(主體性問題)，但你要做什么是我決定的嗎？你說你的決策(利益博弈或利益機制問題)是科學(xué)的，但大家認(rèn)可嗎？排斥利益主體的決策參與，僅靠傳統(tǒng)的征求意見，主體是不認(rèn)同代表性的；沒有關(guān)聯(lián)利益博弈，決策科學(xué)性并不意味著社會認(rèn)同度。兩個打得不可開交，吵出來的結(jié)果，不管別人怎么看，他們都接受了，也就彼此遵循；而你強加給他們一個不管怎么合理的結(jié)果，他們彼此未必都認(rèn)賬，也就未必遵循。一元管理，不僅容易產(chǎn)生用權(quán)的任性、決策的盲目、執(zhí)行的抗拒，也導(dǎo)致責(zé)任與矛盾集中?！拔覟槿巳?，人人怨我”，“好人”難做，于是變本加厲做“更好的人”。原本一個調(diào)節(jié)利益關(guān)系的制度變成了一個爭做“好人”的福利分配制度。引入社會治理，就是要解決好社會參與問題，探索建立 “多元協(xié)商、共同契約，一致行動、共同擔(dān)責(zé)”的社會管理機制。

“多元協(xié)商，共同契約”。在公共政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和措施等制定中，引入利益主體參與，由關(guān)聯(lián)方充分協(xié)商確定。其結(jié)果不一定是最優(yōu)的，卻是彼此都能接受的。因為醫(yī)保涉及更多利益關(guān)系和利益敏感，多元協(xié)商既十分必要又存在于更多領(lǐng)域和作用空間。醫(yī)保談判機制是最有效的多元協(xié)商機制，問題在于我們目前探索的談判機制排除了利益相關(guān)人。參保人要求提高待遇，你光說基金不夠不行，請繳費單位和參保人一起協(xié)商，待遇提高一點需要多繳多少錢，包括參保人需要多繳多少錢；某些群體要求特別支付，請公眾討論，就這么多錢，有人多花就得有人少得，或者大家再多繳費。大家協(xié)商一致，成果形成契約共同遵循。契約，蘊含著民主決策與依法辦事的基本精神。由社會協(xié)商形成的契約，可以上升為法律、政策和制度規(guī)定。在更廣泛的具體政策與日常管理措施中，往往難以或不必要調(diào)整大的法律和基本政策，則可以通過一般性契約形成共同遵循的規(guī)范。如對醫(yī)療服務(wù)管理的一系列成本與績效考核指標(biāo)等，可以引入基金供款人、待遇享受者和服務(wù)提供者的協(xié)商談判，形成共同遵循的管理標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行契約。

“一致行動、共同擔(dān)責(zé)”。多元協(xié)商機制是將關(guān)聯(lián)方的利益訴求由外部協(xié)調(diào)認(rèn)定轉(zhuǎn)化為內(nèi)部談判商定，其形成的契約較之于被動接受的規(guī)定更具有內(nèi)部約束力，因而在執(zhí)行中更有利于也必須實現(xiàn)行動的一致性和責(zé)任分擔(dān)。協(xié)商可以充分反映利益訴求，但一旦形成契約，就必須一體遵循，結(jié)果要共同承擔(dān)。

這一治理機制轉(zhuǎn)變，涉及到傳統(tǒng)管理兩個相互關(guān)聯(lián)的重大課題：決策機制和責(zé)任機制，相應(yīng)地會帶來公共管理評價標(biāo)準(zhǔn)的變化。引入多元協(xié)商，意味著公共決策的社會化參與和社會責(zé)任共擔(dān)。而由此對決策的評價標(biāo)準(zhǔn)不是追求過程的科學(xué)性和結(jié)果的最優(yōu)性，而是尋求過程的認(rèn)同度和結(jié)果的接受度。在這里，最大公約數(shù)不是通過外部征求意見獲得的，而是由利益關(guān)聯(lián)方內(nèi)部協(xié)商博弈產(chǎn)生的。對執(zhí)行的責(zé)任追究也不再全部由政府或管理主體承擔(dān)，而是由社會參與者共擔(dān)。

或許走到這一步，管理者才能去做一個真正的好人，而這個好人不需要管理者刻意追求而完全有可能是社會給予的客觀評價。但要真正做到這一步，政府治理本身需要一系列的重大變革與創(chuàng)新?；剡^頭來看，社會治理的基本問題都存在于現(xiàn)實政府治理中，政府治理創(chuàng)新的答案也必然包含在問題的分析中，而實踐的探索將提供最好的方案選擇和理論總結(jié)。