建立醫保特殊用藥談判機制的實踐與思考

唐劍華

（江西省人力資源和社會保障廳 南昌 330046）

建立醫保特殊用藥談判機制的實踐與思考

唐劍華

（江西省人力資源和社會保障廳 南昌 330046）

江西省通過建立談判機制，首批將5種特殊藥品納入城鎮重特大疾病保障基金支付范圍，一年可為全省重特大疾病參保患者減輕醫藥費用負擔1.2億元。特殊用藥的談判實施步驟，應在摸清基金存量和需求調查的基礎上，堅持基本保障原則，急需適時、穩妥實施和公平公正原則，談判降價原則。針對特藥準入選擇難、供需矛盾突出等問題，亟需健全市級統籌、擴大重特大疾病保障的覆蓋范圍；加大籌資力度；引入市場采購機制，完善競價談判機制；加強相關各方的協作與管理。

醫療保險；重特大疾病；特殊用藥；談判

江西省積極探索建立醫療保險特殊用藥談判機制，首批將甲磺酸伊馬替尼等5種價格昂貴、治療惡性腫瘤的特殊藥品納入城鎮重特大疾病保障基金支付范圍。通過談判，5種特殊藥品平均價格降幅達到15.1%，全省全年可為城鎮醫保患者減輕醫藥費用負擔1.2億元。

1實踐探索

1.1開展三項調查，摸清基金存量和用藥需求

1.1.1開展醫保基金收支情況調查。據統計，2014年全省城鎮職工和城鎮居民基本醫保基金支出增長分別達到16.02%和19.96%；基金使用率分別為103.5%和90.63%。全省有42個縣（市、區）的職工基本醫保、12個縣（市、區）的居民基本醫保出現統籌基金當期收不抵支情況。由于基本醫保最高支付限額提高，使職工和居民重特大疾病保障的起付線相應抬升，重特大疾病保障統籌基金支出反而減少、結余增加，給特殊藥品的支付留出空間。

1.1.2開展藥品使用及醫保支付情況調查。通過調查掌握了各定點醫療機構配備使用藥品、醫保藥品目錄執行和支付情況。其中，職工和居民基本醫保目錄內藥品使用額分別占藥品總額的90.12%和87.86%。

1.1.3開展重特大疾病臨床用藥需求情況調查。要求各統籌地區對一些重大疾病臨床治療必需、療效確切、患者反映強烈，但價格昂貴，亟需通過談判降價，納入醫保支付的藥品列出清單。

1.2堅持三項原則，確保特藥談判順利實施

1.2.1堅持基本保障原則。按照基本醫療保險保基本的原則，綜合平衡，統籌考慮醫保基金承受能力和重特大疾病患者臨床醫療需求。重特大疾病按照國家有關部委文件規定的病種范圍確定。

1.2.2堅持急需適時、穩妥實施和公平公正原則。組織醫保、臨床醫藥專家等對特殊用藥實施評審、遴選準入，納入醫保支付范圍。

1.2.3堅持談判降價原則。增強談判實力，發揮醫保的團購優勢，建立特殊藥品醫療保險結算價格談判機制，降低特殊藥品結算價格。

1.3申報和評審

1.3.1申報特藥材料。在國家有關部委文件規定的15種重特大疾病范圍內，涉及臨床必需、療效確切、價格昂貴的非目錄內治療用藥，藥品生產企業均可申報。

1.3.2開展特藥咨詢。對全部申報談判的非目錄內特藥進行咨詢。確定入選條件：①設區市提出重特大疾病臨床治療必需的特殊用藥需求申請；②非江西省醫保目錄內藥品，市場價格較高，參保患者個人支付困難；③專家評審療效確切，經濟安全；④藥品生產企業有談判降價意愿。入選條件確定后，由咨詢會議通過評審辦法，設定指標分值：①設區市特藥需求申請情況，分值30分；②外省市醫保和本省新農合已納入支付情況，分值25分；③藥品安全有效性，分值20分；④經濟可行性，分值20分；⑤支持特藥國產化，分值5分。

1.3.3遴選評審。分批次組織專家對申報談判的非目錄內特藥按上述五項指標分值評審、統計、復核。

1.3.4評審結果運用。結合申報的特藥專家評分高低和基金結余情況，按照急需適時、漸進穩妥的原則，確定分期分批開展談判定價的特藥。第一批先對得分靠前的甲磺酸伊馬替尼等5種藥品（8個品規）開展談判定價，以積累經驗。其余得分在60分以上的13個藥品作為談判定價備選品種，按照評審結果一年內有效的評審意見和基金運行情況，分批納入醫保支付談判定價。

1.4價格談判

按照主體平等、程序透明，公平競爭、降費優先的談判原則，由省級經辦機構牽頭，與先期有談判意向并經遴選確定的上述5個藥品的生產企業談判。內容包括結算價格、供應保障、結算方式和優惠條件等。成立談判組，收集數據，測算特藥需求人數和費用。談判過程分為預談判和兩輪正式談判，前后共15輪次。預談判為談判雙方首次接觸，主要介紹相關情況，提交資料，互通信息，并確定第一輪正式談判時間。第一輪正式談判雙方提出要求和優惠條件，明確相互認可的內容，現場協商存在的分歧，對暫時無法達成一致的留待第二輪談判解決，并確定下輪談判日期。第二輪正式談判再次協商第一輪談判中存在分歧，達成一致后形成談判報告，簽訂供應協議，協議期暫定一年。

1.5建立機制

一是明確享受人群。特藥適用于城鎮職工和城鎮居民醫保參保人員。同時納入離休干部醫藥費單獨統籌支付范圍。二是確定支付渠道和待遇標準。特藥統一由重特大疾病保障統籌基金支付。城鎮職工支付比例為醫保結算價的75%，城鎮居民為70%。三是規范特藥管理服務。實行“兩定”管理和醫保責任醫師制度。首批確定24家醫療機構和21家藥店為特藥“兩定”機構。同時，統一將本次特藥納入醫保藥品目錄，按照“丙類”藥品管理，納入醫療保險網絡信息管理系統。

1.6強力推進，統一實施

一是準確傳遞有關政策規定和特藥信息，開展省內全網宣傳，促進實施。二是開展特藥醫保支付培訓，建立特藥購買、供應、使用、支付平臺。三是下發《關于將甲磺酸伊馬替尼等五種特殊藥品納入城鎮“大病醫療保險”基金支付范圍的通知》和《江西省特殊藥品納入城鎮“大病保險”支付經辦操作辦法》，確定實施時間。本省首批納入城鎮重特大疾病保障基金支付的特藥已于2015年1月1日開始實施。

2主要困難

2.1區域間基金運行不平衡制約特藥制度推行

少部分縣（市、區）由于重特大疾病保障統籌基金當期收不抵支，給特藥的支付造成壓力。據統計，2014年贛州市8個縣區基金總收入為1215.16萬元，基金支出1129.89萬元，運行成本155.99萬元；吉安市9個縣區基金總收入702.24.萬元，基金支出974.20萬元，運行成本85.16萬元，超支情況嚴重。

2.2特藥需求迫切性與基金有限性矛盾突出

重特大疾病患者人數所占比例雖然很少，但使用特藥的個人負擔較重，對特藥需求迫切。就在公布使用5種特藥的當日，對第一代藥物產生耐藥而需要使用第二代藥物的慢性白血病患者就開始登門訴求，供求矛盾較為突出。

2.3重大罕見病種多，對應治療特藥準入選擇難

重特大疾病、特別是發病率較低的罕見疾病種類繁多，其對應治療的特藥價格十分昂貴，患者負擔沉重。即便基金能夠承擔部分病種特藥支付，但在對病種和特藥的選擇上，目前所能啟動的遴選程序，重點只是參考兄弟省市的選擇結果。對未能入選而又確需特藥治療的患者缺乏公平性。因而特藥準入面臨的不僅僅是入選的難題，還存在未能入選而又確有需求的困難。

2.4談判難于撼動特藥企業的價格預期

談判雖共同協商，但深層動力仍待提升。一方面，經辦機構管理力量不足，前期缺乏數據分析支撐，制約談判手段的運用；另一方面，缺乏醫保制度運行績效考核機制，即便考核，其結果也與管理人員利益無關，經辦機構對談判降價的結果無壓力，而藥品供應方最關心的是藥品進醫保目錄，談判動力十足，再加上特藥企業藥品研發、生產、成本和銷售具有機密性，信息不對稱，使藥企在談判中游刃有余。談判中，即便是專利到期的原研藥（如甲磺酸伊馬替尼），雖然國內已生產仿制品，但要通過談判降低原研藥的價格，仍然十分艱難，更不用說專利期內的原研藥。

3幾點思考

3.1健全制度，降低風險

一是完善市級統籌。轉變目前市級統籌提取基金風險調劑金的風險分擔機制，統一實行重特大疾病保障基金統收統支，市級統籌，一體化管理，解決基金運行不平衡問題。二是擴大重特大疾病保障的覆蓋范圍。積極推進基本醫療保險與重特大疾病醫療保障捆綁式參保，對只參加了基本醫保而未能參加重特大疾病保障的人員，可通過補繳費用參加重特大疾病保障。三是健全商業保險承辦重特大疾病保障工作機制。健全商業保險承辦重特大疾病保障的招投標、委托中標方式，規范基金管理、監督、支付運行和預結算，明確商業保險承辦的利潤率，促進制度健康運行。

3.2多措籌資，回應需求

3.2.1提高基本醫保籌資標準。目前，大部分統籌地區城鎮居民重特大疾病保障基金來自基本醫保基金劃撥。因此需繼續提高基本醫保籌資水平，保證穩定的資金來源。

3.2.2加大資金籌措力度。目前，全省城鎮職工重特大疾病保障的籌資標準為繳費基數的0.5%，但實際籌資水平遠低于這一標準。城鎮居民重特大疾病保障的籌資標準為基本醫保籌資水平的5%，實際籌資為20元，仍低于規定標準5元。因此，應將應收未收資金籌集到位，必要時可適當提高重特大疾病保障的籌資標準，確保特藥機制運行。

3.2.3把握特藥增補節奏，回應重大罕見病患者需求。雖然重大罕見病病種繁多，但療效確切的對應治療特藥仍然有限。因此，應引導基金的使用方向，把更多的基金資源用于保障重特大疾病。同時，應根據基金籌集和運行情況，適度把握特藥增補節奏，分批將特藥納入重特大疾病保障基金支付范圍。

3.3完善機制，促進競爭

3.3.1引入市場采購機制。在充分掌握全省特藥用量后，應提升特藥談判層次，將目前的價格談判提升為帶量采購談判，全省統一實施或各統籌地區組織實施，以進一步降低特藥價格。

3.3.2完善競價談判機制。在同規格、劑型、差比價和降幅等競價談判的基礎上，允許準入特藥的全部生產企業加入競價談判，通過市場機制實現充分競爭。

3.3.3明確特藥醫保支付標準。同一通用名的特藥，不同（生產企業）商品名，應以談判達成的相同通用名中價格最低的商品名結算價格為醫保支付標準。高于醫保支付標準的，允許患者使用，但基金僅按醫保支付標準報銷。

3.4協同管理，做好服務

特藥機制是醫保的一種全新運行機制，融入了特藥準入、價格、采購、供應、就醫、資格、待遇、監管、支付和救濟等因素。不僅涉及醫、患、保三方，還有特藥供應方、商保公司和慈善組織參與，涉及面更廣且環環相扣。這就要求政府相關部門、醫保經辦機構、藥品生產企業、醫療機構、零售藥店、商保公司和慈善組織等明確責任，主動銜接，積極協作，共同確保重特大疾病患者享受便捷服務。

[1]江西省社會保險管理中心.江西省社會保險統計分析報告（2013）[Z].2013.

[2]陳仰東.談判機制建立遲緩的原因分析[J].中國醫療保險,2011,36(9):12-14.

[3]韋樟清,宋建華,張勁妮,等.對醫療保險藥品談判機制的系統性思考[J].中國醫療保險，2012,47(8):53-56.

（本欄目責任編輯：皮 實）

Analysis of Establishing a Negotiation Mechanism for Special Medication in Health Care Insurance System

Tang Jianhua (Human Resources and Social Security Bureau of Jiangxi, Nanchang, 330046)

Through establishing a negotiation system, there are fi ve kind of special medicines had been initially included in the scope of major and very serious medical insurance coverage for urban residents. As a result, it has saved medical expenses of 1.2 billion Yuan RMB each year for the patients of Jiangxi province. To implement the special medication negotiation process, we must have a clear picture of the fund storage and demands; insist on the principle of guarantying basic, urgent and timely needs, implementing reliably, re fl ecting fairness and justice, and reducing price by negotiation. In order to address dif fi culties in special medication entry selection and contradiction between supplies and demands, we are in badly need of improving social fund pooling level, expanding the scope of coverage for major and very serious diseases. We should also take more efforts on fund-raising, introduce market procurement system and promote the bidding negotiation system, and intensify coordination and administration among various parties.

medical insurance, major and very serious diseases, special medication, negotiation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.13

2015-1-26

唐劍華，江西省人力資源和社會保障廳醫療保險處調研員，主要研究方向：醫療保險政策研究。