重特大疾病保障成效系列報道（3）有呼有應彰顯民生情懷——青島市重特大疾病醫療救助見聞

文/ 本刊記者 劉允海

在中央全面深化改革領導小組第十一次會議上，習近平總書記強調，要“不斷提高領導、謀劃、推動、落實改革的能力和水平，切實做到人民有所呼，改革有所應”。青島市建立的重特大疾病醫療救助制度就是人民有所呼、改革有所應的實際體現，贏得人民群眾和社會各界的廣泛點贊。

座談會變成了點贊會

“我給醫保點個贊！”這是青島市市立醫院腫瘤內科主任醫師、醫院腫瘤中心主任袁勝利在座談會上說的第一句話。

袁勝利介紹，腫瘤屬重特大疾病，在因病死亡的人群中，平均每4人就有1人死于腫瘤。在治療腫瘤的各種手段中，靶向藥是目前療效最好的，靶向藥對肺癌的治愈率達70%，而化療只有20%。但靶向藥的價格畸高，高收入者患腫瘤，使用靶向藥會漸漸變為貧困者，中等收入及低收入者僅憑個人和家庭收入難以使用靶向藥——這是臨床醫生一直以來面臨的最大糾結。

接著，袁勝利用“三個能夠”對青島市實施的重特大疾病醫療救助做了詳實的點贊：特藥特材救助作為重特大疾病醫療救助的一個重要組成部分，解決了“醫保目錄外”昂貴靶向藥醫保不能報銷、個人難以承受的難題，能夠較好地實現保障城鄉參保百姓看得起病、看得好病的新醫改目標；能夠化解醫生的糾結，提高醫生的醫術水平和社會形象；能夠體現和提升醫療的學術價值，市立醫院為此建起專門的數據庫，已開始培養培訓研究生、博士生。“我體會，特藥特材救助是一舉多得的創新性實招和高招。”

“我也給青島醫保點個贊！”上海羅氏制藥有限公司醫學部負責人劉春燕說，我之所以參加青島醫保，就是因為這個市有多層次聯合發力的醫保體系，其中特藥特材醫療救助已形成制度化，這在全國還是第一市。劉春燕結合本公司與青島社保的合作實踐做了進一步解釋：雙方通過多次談判協商，于2012年7月1日將上海羅氏公司生產的治療乳腺癌的赫賽汀（曲妥珠單抗注射液），以全國最低價納入特藥特材醫療救助，并通過慈善機構向全市低保戶患者免費贈藥。赫賽汀注射液的市場價為每支近25000元，治療乳腺癌一個療程需要14支，全自費需要近35萬元。談判降價數千元后，醫保報銷70%，個人負擔30%，對符合條件的參保患者，由慈善機構每人贈送8 支，其余6 支按70%由重特大疾病醫療救助資金報銷，個人負擔不足4萬元。到2014年6月30日的兩年間，受到赫賽汀特藥救助的275名乳腺癌患者全部實現了無病生存或疾病無進展生存。“我走訪過幾十名使用赫賽汀的乳腺癌患者，他們都有一種共同的感受——生活在青島很幸福！”

“我代表基金會給青島醫保點個贊！”中國初級衛生保健基金會，是1996年由農工民主黨創建的社會慈善機構。基金會生命綠洲公益基金管委會外聯部主任張琪對記者說，管委會的任務是承擔對患者的援助、健康教育和人文關懷等。管委會在青島設立了辦公室，主要承擔特藥特材救助的“三定”與“兩審”工作：定項目方案、定醫療機構、定特供藥店；審查患者所患疾病是否符合醫學條件，對申請低保醫療救助的患者審查其是否符合低保條件。通過做這些工作，幫助一大批重特大疾病患者戰勝了病魔，恢復了健康，且沒有發生因病致貧現象，我們對此極富成就感。

談到為什么不在全國各地都搞慈善捐助，張琪說：“這正是問題的關鍵所在。”她介紹，慈善捐助要靠慈善機構和當地政府兩個積極性，青島市政府及社保機構主動作為，通過與制藥企業談判，爭取來低價藥品和醫用材料，爭取來對低保戶患者的贈藥贈材，這為慈善機構開展捐助活動奠定了物質基礎，使慈善機構手中有了資源。而這一條，目前在其他地方尚不具備。“我給青島醫保點贊，是希望涌現出更多的青島。”據了解，制藥企業為了避嫌，不能直接向政府或政府所屬的辦事機構贈藥，但可以直接向慈善機構贈藥，再由慈善機構贈給貧困患者。這是國際上的通行做法。

“我是特意來給社保點贊的！”華潤青島醫藥有限公司所屬的零售藥店是市社保定點的特藥特材特供藥店。公司副總經理孫濤介紹說，特藥特材救助堪稱“四利”之舉：一是利民。僅今年1-2月份，到我公司特供藥店領取免費特藥的低保戶和購買降價特藥的患者達1300多人次，其中大多數是原來參合的農民。從今年1月1日起，我市將新農合與城鎮居民醫保整合了，農民與市民和職工一樣享有特藥特材救助。二是利企。市社保局規定，領取和購買特藥一律去特藥定點特供藥店，我公司去年藥品銷售額達2億元，其中來自醫保的銷售收入達1.5億元，特藥的贈送和銷售還帶動了常見藥的銷售，極大地提升了藥店的社會影響力。三是利國。隨著藥品零售額的大幅增加，上交的稅收也相應增加了。四是利于員工的職業發展。過去藥店銷售的都是常用藥，基本上不銷售價格昂貴的藥，因為很少有人買得起，員工對治療癌癥的高價藥基本上不了解。自從社保實施特藥救助政策以來，公司的員工開了眼界，長了見識，提高了藥品知識水平。

孫濤的話在華潤公司旗下的惠友大藥房得到驗證。記者前去采訪那天下午，百余平方米的藥店顧客盈門，一打聽才知道大多數是來領取贈藥或購買降價特藥的。藥店的王經理連續說出幾個提升來證實特藥救助給藥店帶來的變化：“提升了我店的人氣，2014年銷售額提升了四成，員工對本職崗位的熱愛度、鉆研業務的自覺性、為民服務的人性化都在提升。我真心感謝青島社保。”

“我的點贊更有說服力！”美敦力（上海）管理有限公司生產的“722 實時動態胰島素泵系統”（以下稱胰島素泵），一套達12.4萬元，今年1月納入青島市重特大疾病醫療救助的特材之一。為跟蹤做好后續服務工作，公司專門在青島設立了“糖尿病特材救助項目培訓與服務中心”。中心負責人許巍對記者說，胰島素泵集病情監測、治療、管理于一體，功能全，療效好，對18歲以下Ⅰ型糖尿病患者療效更好。因為價格貴，普通百姓很難買得起。醫保將其納入救助范圍，青島是第一市，此舉使那些“望泵興嘆”的普通百姓有了可得性，政府為民服務的赤誠可見一斑。企業理應盡社會責任，支持政府的民生項目。根據談判協議，公司以低于市場價為青島醫保提供這套系統，并向低保戶中的青少年患者免費贈送。目前，已有43名青少年糖尿病患者使用胰島素泵。

來自民眾的點贊

特藥特材醫療救助到底有多大含金量，關鍵要看百姓的感受。百姓的獲得感越多，政策的含金量越高。

今年剛滿12歲的尤剛，3年前被確診為Ⅰ型糖尿病，醫生要求尤剛的父母務必在孩子的吃喝方面做好管理工作，但因缺乏相應的管理手段，其父母不知道怎樣管理。自從今年1月有了胰島素泵，這個難題迎刃而解。尤剛病情很快好轉，各項指標趨于正常。3月11日，尤剛的父母專門做了一面錦旗贈給青島社保，上面繡著“心系參保人 為民辦實事”十個大字，落款是：受益小糖友家長。尤剛的爸爸尤殊對記者說：“孩子患病是我家的最大不幸，但能得到社保的有效救助，使我兒子恢復了健康，又是我家最大的幸運！”尤殊家是低保戶，孩子使用的胰島素泵是社保部門與生產廠家通過談判贈送的特材之一。“這么貴的東西，我家砸鍋賣鐵也買不起。多虧社保保得好，我家沒花一分錢，孩子就用上了這種神奇的設備，通過這件事，我真正體會到什么叫危難時刻見真情，誰在危難時刻有真情。”

在惠友大藥房，身患強直性脊柱炎的王定琛拿著剛買的益賽普注射劑（注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）對記者說：“我就想說一句話：我們青島社保的特藥政策，要向外地推廣，讓所有強直性脊柱炎患者都能像我一樣，用得起這個藥。”

原來，51歲的王定琛2011年被確診為強直性脊柱炎，當時已下不了床，日常生活全靠妻子照顧。2012年7月1日，市社保開始實施特藥救助，其中就有治療強直性脊柱炎的益賽普。打了第一針后，王定琛第二天就像健康人一樣下床走路，家務活都能干。若不是自我介紹，看不出他是一個特大病患者。接下來的采訪發現，王定琛對這種藥的價錢和相關政策了解很詳細。他介紹說，每支益賽普原價800多元，每月用8 支，全自費個人一年需花費近8萬多元。經談判降價納入大病醫療救助后，自己承擔30%，一年個人共負擔2萬余元；醫保報銷70%，一年醫保共報銷5萬元，是個人負擔的2.5倍。說到這里，王定琛表示：“以前沒有特藥救助這一說，根本打不起這個針。現在社保報了大頭，俺知足！剩下的就該自己拿，雖說湊夠這筆錢也難，可哪有看病自己不花錢的理兒？”

在青島市嶗山區，“一項政策解除三代愁”的故事不脛而走。剛滿9歲的農村兒童樂樂，因患BH4 缺乏癥，已服用“科望”藥（鹽酸沙丙蝶呤片）8年。據樂樂的爺爺劉志華介紹，孫子按時吃藥，跟正常孩子一樣。如果一頓不吃，就得犯病，抽風，哆嗦，口吐白沫。經確診，這是一種罕見病，發病率僅為20萬分之一。為確保樂樂不因病產生自卑感或受歧視，8年來除一直按時吃藥外，全家都保密，街坊鄰居、親戚朋友都不知道樂樂患了罕見病。

“科望”一瓶8000多元，一個月需要吃一瓶，一年需要花費10萬元。樂樂的爸爸媽媽一個月加起來能掙五六千元。新農保建立后，劉志華老兩口雖說都有養老金，一個月也就五六百元，家里的所有收入不夠給孫子買一瓶藥的。出去借錢，人家都納悶，直問借錢干什么，可又不敢說出去。“想想那些年，日子過得真難啊，我眼看撐不住了。” 劉志華的話語有些哽咽。

2015年1月1日，劉志華家迎來歷史性轉機。青島市政府決定，新農合與城鎮居民醫保從這天起施行統一的居民醫保制度，農民與市民一樣共享重特大疾病醫療救助，在特藥特材救助中就有“科望”藥。

2月11日，劉志華按照社保機構的規定到醫保特藥定點特供藥店給孫子買“科望”，一分錢沒花。一問才知道，他家是低保戶，就連自家該拿的那30%也由慈善會給予援助。“喜的我一夜沒睡著覺：孫子一輩子吃藥的事有指望了；兒子兒媳婦再也不用為月月借錢犯難了；俺老兩口8年的愁打這天起散了。還是政府好，一下子解決了俺祖孫三代的心病。”

源于制度的點贊

令全市民眾最放心、最有呼應感和獲得感的，莫過于重特大疾病醫療救助已成為青島市社會醫療保險制度的一個重要組成部分，成為一項可持續的制度安排。強直性脊柱炎患者高健、尿毒癥患者趙洪洲等11名參保人在接受采訪時談了他們的共識：只有形成制度的東西才是最可靠的，我們所關心的不僅是今天，還有明天。

青島市政府給全市人民一個滿意的回應：2015年1月1日，《青島市社會醫療保險辦法》（青島市人民政府令第235號）正式施行。《辦法》規定：本市社會醫療保險包括基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助等制度，并與民政部門的社會醫療救助、工會系統的職工醫療互助、補充醫療保險等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫療保障需求。其中，大病醫療保險主要解決參保人醫療保險統籌范圍內費用個人負擔過重問題；大病醫療救助主要解決參保人醫療保險統籌范圍外費用個人負擔過重問題。

大病醫療救助資金來源為財政投入，每年納入預算安排，由市、區（市）兩級財政按照1∶1 比例分擔。考慮到大病醫療救助資金來源于財政，個人不繳費，《辦法》規定不分城鄉和人群，實行職工與居民統一待遇。主要保障內容有兩個方面：

一是特藥特材救助。特藥特材，是指基本醫保三個目錄以外，重特大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或醫用材料。經談判降價，2012年7月納入重特大疾病醫療救助的特藥特材第一批為8種藥品、1種耗材。2015年1月又篩選出第二批16種藥品、1種耗材。至此，醫療救助的特藥特材增加到26種。《辦法》規定，城鄉全體參保人使用特藥特材發生的醫療費用統一按70%的比例報銷。

二是大額救助。參保人個人負擔的符合規定的范圍外醫療費用，一個年度內累計超過5萬元以上部分，城鄉全體參保人統一按60%報銷。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣戶參保患者不設起付標準。一個年度內最高支付10萬元。

大病醫療救助制度自2012年7月實施以來，全市重特大疾病患者的醫療費用負擔大幅減輕。據青島市社保局統計，從2012年7月到2014年底，城鎮醫保范圍外救助4.4萬人次，支付1.67億元，其中特藥特材救助5100多人次（1370人），支付7098萬元。青島市實施醫保城鄉統籌后，今年1-2月，重特大疾病醫療救助支付2800多萬元，其中特藥特材救助1300 余人次（880人），支付1400 余萬元。青島市社保局局長耿成亮表示：“包括特藥特材救助在內的重特大疾病醫療救助資金，是政府的專項民生資金，一定要用好，即通過機制創新，充分用于為民造福，讓老百姓有更多的獲得感，實現制度的可持續！”

幾點啟示與思考

1.財政投入的籌資機制是健全重特大疾病醫療保障制度的關鍵因素。醫療保障制度的可持續，離不開穩定的參保機制、合理的醫療費用分擔機制等，但籌資機制是制度賴以生存和發展的物質基礎，被專家稱之為醫療保險的第一機制。青島市重特大疾病醫療救助制度的首要特點是籌資機制合理穩定，主要標志是資金來源為財政投入，體現了政府對這項保障的兜底責任；將其載入具有法規性質的《青島市社會醫療保險辦法》，能有效避免長官意志的隨意性、人事變更可能導致的不確定性。實際上，從2012年起，青島市兩級財政每年都安排3億元，用于重特大疾病醫療救助。穩定的資金來源使老百姓有了穩定的預期，也給社保經辦機構開展特藥特材談判提供了制勝的資金支撐，贏得百姓和各方的點贊就在情理之中了。

2.機制創新是充分發揮重特大疾病醫療救助資金使用效率的動力所在。青島市人社部門和社會保險經辦機構引入談判機制、創建特供機制和共付機制等，使救助資金的使用效率得以充分發揮。一是通過團購談判，實現了藥企降價和為困難群體中的患者免費贈藥贈材并提供后續服務的預期目標。二是通過建立特供機制，處方由定點醫院的特藥特材責任醫師開具，患者領取或購買藥品須到自己選擇的一家特藥特材定點特供藥店，實現了醫藥分開，這種新型藥品物流模式使高值藥品和醫用耗材的成本和價格明顯降低，個人醫療費用負擔大幅減輕。三是通過建立共付機制，財政、慈善機構、藥企、參保人等各方共同承擔責任，實現多方共贏，突出表現為“三增三降”：患者使用特藥特材的支付能力得以增強，經濟壓力大幅降低，后續治療得到有效保障；供應商的營銷成本降低，銷量增加；醫保的保障能力增強，醫保基金、救助資金的支付風險降低，長期存在的社會難題得以破解。

3.個體化、定向化與公平性的有機統一，成為制度可持續的有效路徑。特藥特材醫療救助制度，有著特定的救助對象，即均是個人持相關醫療文書申請，經過相關程序和準入標準認定，并進行社會公示的重特大疾病患者。對救助對象進行嚴格而精心的篩選，避免了不少地方存在的普惠性“二次補償”，救助的針對性很強，走出一條“救助程序規范化、救助對象選得準、救助資金花得值、救助管理講效率”的路子。其中，低收入家庭的重特大疾病患者能用上高值藥品和醫用耗材，成為制度的顯著特點和獨特優勢。