國外居家養老模式比較

國外居家養老模式比較

西方發達國家最早進入老齡社會，世界上老齡化最嚴重的國家和地區是歐洲和日本，美國的老齡化問題也相當突出。經過長期發展，這些國家都已形成比較完善的老年服務體系，在居家養老方面積累了豐富經驗，這里從運行機制、服務內容、資金來源三方面對這些國家進行梳理和比較。

一、不同國家的居家養老制度

（一）美國的居家養老

1. 運行機制：醫療照顧輔以社區服務。1997年，美國出臺《平衡預算法案》提出PACE計劃（The Program of All—inclusive Care for the Elderly），即全面醫療照顧。該計劃是基于老年醫療保險發展起來的，規定參加者必須是55歲以上、居住在PACE服務區內、被州政府相關機構鑒定為體弱多病、符合入住護理院的老人，主要解決了慢性病老年人的長期照顧困難。在老年人醫療保險服務的基礎上，政府基于社區為老年人提供一系列居家養老服務，費用主要由受助人支付。

2. 服務內容：PACE項目形成全方位的照顧計劃，為老年人提供所有的醫療相關服務，以及預防性、恢復性、治愈性和護理性服務。

社區養老服務包括病歷管理、成人日間照顧、家庭健康扶助、個人照料、雜務服務等各方面。社區普遍設立家庭保健中心、老人活動中心、提供免費教育、進行老年人志愿者服務。政府在社區為居家老人安裝電子應急系統，處理緊急情況。

3. 資金來源：PACE項目經費主要來源于醫療保險和醫療救助每個月給符合條件的老人支付的救助資金。符合醫療保險條件，但不符合醫療救助條件的參加者自行支付服務費中的差額部分。社區服務項目一部分免費，收費的服務項目由個人付款及在各種保險計劃中開支。

（二）日本的居家養老

1. 運行機制：家庭福利+護理保險。日本的養老制度重視家庭作用，強調國民自立。“日本型福利社會”主要內容之一就是充實包括個人在內的家庭基礎，強化家庭作為安全保障系統的功能。社會保障和養老相關的法律把家庭和家庭贍養關系作為前提條件。一種是強制家庭和親屬進行贍養的法律，如生活保護法、老人福利法等；另一種是在制度上承認家庭或親屬之間已經形成的贍養關系的法律，如國民年金法、健康保險法等。日本的護理保險制度開始于2000年，由厚生勞動省牽頭，地方政府的高齡福祉部門主管，各地居家護理支援中心、社會福祉聯合會等官方和民間團體負責具體實施。40歲以上的國民必須加入并繳納護理保險金，65歲后接受這項保險提供的服務。其目的是“脫離醫院，讓老人回歸社區，回歸家庭”。

2. 服務內容：推進家庭護理、保健、醫療和福利一體化是日本養老制度的基本特點。護理保險提供的服務：通過護理保障制度，可以把老年患者的長期護理場所從普通醫院轉移到家庭、專門老人福利院、老人保健設施和療養型綜合體；家庭成員的關愛和贍養是日本居家養老的重要內容；政府支持的友愛訪問員派遣制度，通過社區的志愿者（健康的老年人）提供長期志愿服務。

3. 資金來源：護理保險是強制性醫療保險，其相關服務由醫療保險基金支付；家庭的贍養和經濟支持是日本老年人居家養老的重要資金來源；志愿者服務和政府提供部分無償服務。

（三）新加坡的居家養老

1. 運行機制：中央公積金制輔以社會參與。中央公積金制度是新加坡整個社會保障體系的基礎，解決了養老的經濟問題，其家庭保障計劃包括“家屬保障計劃”和“家庭保護計劃”。前者是一項定期人壽保險，目的是為公積金會員及其家屬在會員終身殘疾或死亡時提供應急資金；后者是一種強制性保險，目的是保證會員具備歸還建屋局貸款的能力。同時，政府重視培養全民的家庭觀念，向人民灌輸儒家思想，宣傳孝道，號召全社會關愛、孝敬老年人。如，為防止老年人家庭的“空巢現象”，在購買房屋時實行相關優惠政策。

2. 服務內容：通過家庭實現居家養老，即年輕人與父母同住實現贍養父母和照顧老人。針對家庭無暇照顧的老年人和孩子成立“三合一家庭中心”，將托老所和托兒所有機地結合在一起集中管理。政府還在社區舉辦了樂齡俱樂部和民眾聯絡所，以豐富老人文化生活和社會活動。

3. 資金來源：中央公積金為主，輔以政府投入。

（四）瑞典的居家養老

1. 運行機制：福利國家+自治團體。根據瑞典法律，贍養和照料老人完全由國家承擔，子女和親屬無此義務。經過半個世紀的努力，瑞典已建立起了比較完善的社會化養老制度。政府為居家老年提供福利家政，并在一定程度實現按需分配。居家養老服務實施過程基本由地方自治團體所主導。地方自治團體負責制定服務計劃，為老年人提供福利性的住宅，提供家庭人戶服務。

2. 服務內容：政府提供的家政服務包括個人衛生、安全警報、看護、送飯、陪同散步等所有日常生活需求方面。地方自治團體提供的服務包括：打掃衛生、菜肴烹制、送餐到戶；建立日間老人活動中心，組織老人開展文娛、體育健身活動、組織交友會等。

3. 資金來源：瑞典各地方政府負責提供的家政服務雖說是福利性質的，但仍需收取一定費用。人們在要求家政服務時，必須提供個人的收入信息，收費標準根據接受家政服務的老人的實際收入確定，如果拒絕提供個人收入信息則按最高標準收費。地方自治團體的服務、活動的資金由國家財政解決50%，老年人自己承擔50%。

（五）英國的居家養老

1. 運行機制：福利國家+社區照顧。英國是老牌福利國家，政府以法令的形式明確承諾對老年人提供服務和供養。社區照顧是英國在福利國家政策變化下倡導的一種社會工作模式，也是英國推行社會服務的一項內容，其目標是使老年人在自己家或“如家的”環境中受到幫助。目前，社區照顧被廣泛應用于英國社會服務的各個領域，在養老問題上最能體現其特色。社區照顧實際上包含社區內的照顧和社區照顧兩個概念。前者指運用社區資源，在社區內由專業工作人員進行照顧。后者則指由家人、朋友、鄰居及社區志愿者提供的照顧。

2. 服務內容：社區照顧的主要內容包括：（1）生活照料：居家服務，針對有部分生活能力的老年人；家庭照顧，針對生活不能自理、臥病在床的老年人；老年人公寓，針對社區內有生活自理能力但身邊無人照顧的老年夫婦或單身老年人；托老所，包括暫托所和老年人院。針對家人臨時外出或度假而暫時無人照料的老年人。（2）物質支援（提供食物、安裝設施、減免稅收等）。（3）心理支持（治病、護理、傳授養生之道等）。（4）整體關懷（改善生活環境、發動周圍資源予以支持等）。

3. 資金來源：英國的社區照顧在財政出資上完全體現了以政府為主的特點，很多服務設施都由政府資助；從事居家服務的工作人員有志愿服務者，也有政府雇員，服務免費或低費。一般收費由地方政府決定，在老人可承擔范圍內，不足部分由政府開支。對于接受家庭照顧的老人，政府發放與住院同樣的津貼，使家庭在照顧老年人時有一定經濟保證。

二、國外居家養老發展對我國的啟示

（一）文化傳統深刻影響居家養老模式

文化和傳統的變化對養老模式有著深刻影響，這在近代東方社會結構變化中已得到反復印證。深受儒家文化熏陶的東亞及東南亞諸國的養老制度無不以家庭養老為基礎，無不大力倡導“孝”文化。日本的居家養老體系強調家庭意識，保留家庭養老傳統，鼓勵鄰里互助，在一定程度上避免了福利國家弊病。新加坡居家養老也突出家庭和親屬的作用。

而建立在基督教新教倫理與資本主義精神基礎上的西方文化則將照顧老人的義務歸于政府，子女對父母在法律上無贍養義務。其社會化的居家養老模式值得學習和借鑒，但也存在社會福利費用過度膨脹和家庭親情疏離的重大缺陷。中國在發展自己居家養老體系時不能照搬西方經驗，應充分考慮和發揮傳統文化所形成的孝道觀念和生活習俗，力求以較低成本依托家庭建立起具有中國特色的居家養老制度。

（二）社會保障制度決定著居家養老的發展程度

流行的社會保障模式有社會保險型（個人、企業、國家三方出資）、福利國家型（國家與企業出資）、強制儲蓄型（個人和企業出資）。居家養老的具體籌資方式因各國社會保障模式的不同而存在差異。

美國、日本、德國屬于典型的社會保險型，新加坡是典型的強制儲蓄型。這四國居家養老籌資以社會保障體系為依托，居家養老所需主要資金來自于由醫療保險衍生的長期護理保險金，缺口通過社會救助、慈善捐贈、公益服務、自身儲蓄等渠道籌資解決。英國、西班牙以及北歐國家屬于福利國家型，其居家養老服務基本上由國家以福利的形式提供，所需資金大部分由國家承擔。

可見，居家養老的發展以完善的社會保障為前提。我國居家養老服務的發展應與社會保障體系的發展統籌協調，不能超出由我國經濟發展水平所決定的社會保障所能達到的水平和范圍，否則就會成為無源之水、無本之木，甚至造成新的社會不公平。

（ 郭競成）