長期社會照護保險給付人群、待遇認定和內(nèi)容的比較研究
——以荷蘭、德國、日本和韓國為案例

趙 斌

長期社會照護保險給付人群、待遇認定和內(nèi)容的比較研究
——以荷蘭、德國、日本和韓國為案例

趙 斌

當前，國內(nèi)缺乏對于長期社會照護保險具體設計的研究。為了解社會長期照護制度內(nèi)在設計，本研究選取荷蘭、德國、日本和韓國為案例國家。其中，荷蘭和德國是典型歐洲文化國家，荷蘭是最早（1967年）建立社會長期照護保險的國家，德國則在1994年建立了社會長期照護保險；日本和韓國是東亞文化國家，日本是亞洲最早（2000年）建立長期照護保險的國家。限于篇幅，本研究主要探討四國制度向誰提供保障（給付對象）、如何確定給付人群和待遇水平、提供何種內(nèi)容的保障幾個問題。

一、長期照護保險的給付對象

德國、荷蘭的給付對象范圍更廣，包含老年人群、各年齡段的失能和精神疾病患者群體。韓國、日本的給付范圍則相對較小，主要為65歲以上老人及部分未達到年齡卻罹患老年慢性病的患者。

具體而言：德國和荷蘭的給付對象包括65歲以上老年人、失能者、精神疾病患者。日本給付對象包括：“第一號被保險人”中65歲以上的人需要護理者（臥床不起與癡呆癥）和需要支援者（身體虛弱狀態(tài)）；“第二號被保險人”中40歲以上至未滿65歲的醫(yī)療保險參保者由于衰老、疾病（初期老年癡呆癥、腦血管障礙）等老化原因而引發(fā)需要護理的人。韓國的給付對象則包括65歲以上老人及未滿65歲但罹患老年慢性病患者。

二、待遇給付人群照護等級的分類

四國都按照相關人群的照護需求對待遇給付人群進行照護等級分類，從而確定相應的保障待遇。

日本2000年《護理保險法》將護理級別分為“自立（Selfsupporting）”“要支援（Assistance Required）”“要護理1級（Level1）”～“要護理5級（Level 5）”等7個級別。2006年4月起，新修訂的法律將“要支援”變?yōu)椤耙г?級（Assistance Required 1）”，“要護理1級”分為“要支援2級（Assistance Required 2）”和“要護理1級”，共分8個級別。

韓國僅將護理等級分為1級極重癥、2級重癥、3級中度三個等級，其中1級和2級相當于日本介護保險的“需要照顧4級”或“需要照顧5級”。同時，還包括法律規(guī)定的一些特定狀況。

德國將護理等級分為三個等級，包括：等級一：顯著的護理需求者；等級二：嚴重的護理需求者；等級三：最嚴重的護理需求者。在此基礎上，對每天需要至少6小時照護服務，夜間護理（晚十點到次日上午六點）至少3次護理的人群，且嚴重程度超過等級三，視為特別嚴重個案。同時，對于護理需求未達到等級1，卻又有明顯一般護理需求者定義為護理等級0（Brand，2007）。也即現(xiàn)實中區(qū)分為5個登記。

荷蘭采用的是世界衛(wèi)生組織的“功能、失能與健康國際分類標準”(International Classification of Functioning，Disability and Health，簡稱 ICF)來確定一個人的長期護理需求，并未設立明確的護理等級分類。

表1. 四國待遇的給付對象比較研究

三、照護等級的認定機構(gòu)和認定程序

德國、荷蘭由自治機構(gòu)負責認定，這與兩國悠久的社會保險自治傳統(tǒng)有關。日本和韓國則更多是由多方利益相關主體成員組成的、政府所屬機構(gòu)負責認定，其中政府成員占據(jù)相當份額，從而既照顧各方利益，也使政府能夠有效控制。

表2. 四國長期護理保險失能等級劃分

流程方面，德國和荷蘭為兩次審核，即第一次為專業(yè)人員登門評估；第二次由相關機構(gòu)依照書面材料進行核定。日本和韓國則采取三次審核的方式，第一次為調(diào)查員依據(jù)相應量表和程序進行初次評估；第二次為主治醫(yī)師依據(jù)材料給出核定意見，第三次為政府相關委員會依據(jù)相應材料的復核。

具體而言，在德國，健康保險醫(yī)事鑒定服務處（MDK）負責確定接受長期照護者資格和其所需護理的程度。健康保險醫(yī)事服務處作為公法自治組織，依據(jù)ADLs及IADLs評估申請者的照顧需求。流程上，被保險人或家屬提出申請后，由MDK派員進行第一次認定并擬定照護計劃，送交保險人核定，保險人依據(jù)材料進行第2次判定。

荷蘭長期照護的資格評定由各區(qū)域的照護評估中心（CIZ）負責。這一機構(gòu)由參保人、消費者組織、服務提供者、醫(yī)生、保險人和地方政府等方面的代表構(gòu)成。這一機構(gòu)委任專業(yè)評估團隊具體評估，評估團隊通常包括護士、社會工作者、精神分析老年醫(yī)學專家和社會干預老年醫(yī)學專家。

日本由市町村相關機構(gòu)負責認定。采取申請制，市町村接到申請后，需經(jīng)申請到認定、認定到利用兩個步驟。一是調(diào)查員前往申請者家中進行初級評估（“一次判定”），確定是否需要及需要何種層次的護理服務，結(jié)果由計算機軟件自動算出。之后，市町村委托主治醫(yī)生對申請者進行健康審查，提出審查意見。隨后，由市町村“護理認定審查委員會”進行復核（“二次判定”）。審查認定后，由申請者的護理管理人（care manager）為其制定詳細的護理服務計劃(care plan)，并獲得護理服務。審查會由都道府縣知事任命的被保險人代表三名、市町村代表三名、公益代表三名以上委員組成。

韓國參保者本人或家屬向國民健康保險公團提出照顧申請后，公團所屬人員實地調(diào)查申請者狀況并進行信息登記，第一次以電腦判定認定等級。隨后，資料轉(zhuǎn)交醫(yī)生審核，最后由地方政府的“照護等級判定委員會”認定是否符合保險給付資格，并判定照護等級。“照護等級判定委員會”由醫(yī)療專業(yè)人員、社會工作師、地方政府公務員共15人組成，其中7人由地方政府推薦，委員中至少1人具備醫(yī)師或中醫(yī)師資格。

四、給付方式和內(nèi)容

表3. 四國的護理等級的確定機構(gòu)和流程

從四國情況看，德國和荷蘭提供服務、現(xiàn)金及混合三種給付方式，且現(xiàn)金給付所占份額較高，允許參保者選擇現(xiàn)金給付自助購買家人和鄰居的照護服務。日本和韓國，則主要采取實物給付為主的方式，只有在特定情況下才可以采取“現(xiàn)金給付”方式。

具體而言，德國長期照護保險提供服務、現(xiàn)金和混合三種給付方式。服務給付即由護理機構(gòu)直接向參保者提供照護服務，這一給付主要由定點護理機構(gòu)申請，由長期照護保險基金依支付上限支付費用，超支部分由個人自付。現(xiàn)金支付由長期護理保險直接支付給受護理人現(xiàn)金，再將現(xiàn)金支付給家庭護理者作為薪酬或補償。混合給付為服務給付及現(xiàn)金給付依比例混合使用。服務項目分居家照顧輔助服務、機構(gòu)護理服務兩種。居家照護內(nèi)容包括社區(qū)實物給付、對自尋護理人員支付津貼、現(xiàn)金給付與實物給付的混合、個別照護服務人員、護理人員無法護理時的居家照護、附加照管給付、照護輔具及居住環(huán)境的改善。機構(gòu)護理服務則包含日間照顧與夜間照顧、短期照顧、全機構(gòu)式照顧。對護理人員的給付包括護理教育、護理假及社會保障。

表4. 四國長期護理保險待遇的支付方式

荷蘭的給付方式包括服務（含醫(yī)療給付）、現(xiàn)金及混合三種給付方式。服務給付由護理服務機構(gòu)直接提供服務；現(xiàn)金給付允許被保險人用現(xiàn)金購買服務，可向護理機構(gòu)、親友、鄰居等購買。支付內(nèi)容則包括個人照護、護理、支持性指導、主動性指導、治療及入住機構(gòu)。

日本護理保險給付以“服務給付”為主，“現(xiàn)金給付”為輔。僅特定情況（難以獲得服務給付的地區(qū)和情況）采取現(xiàn)金給付。具體內(nèi)容包括“護理給付”和“護理預防給付”，兩者均由都道府縣知事制定的“居家服務事業(yè)團體”和“老人護理設施”提供；種類分為提供給需護理者的“護理給付”、提供給需支援者的“預防給付”、市町村單獨制定的“市町村特別給付”。給付內(nèi)容分為“居家服務”“設施服務”以及在《2005年修改法》添加的“與社區(qū)緊密相連的服務”三類。

韓國提供居家照顧給付、機構(gòu)照顧給付、現(xiàn)金給付。居家照顧給付又可細分為居家護理、居家沐浴服務、居家照顧、日托照顧、短期照顧以及輔助器械借貸項目。對于無法提供居家照顧給付或機構(gòu)照顧等偏遠地區(qū)，使用現(xiàn)金給付代替服務給付，稱為家族照顧費。現(xiàn)金待遇還包括在指定機構(gòu)外接受護理的現(xiàn)金支付，稱為“特別護理費”。

五、對我國的啟示

（一）長期照護保險待遇享受人群的范圍

待遇享受人群是我國長期照護制度最需要界定的問題之一。國際上，關于長期照護待遇享受群體界定大致有以下兩個維度。一是年齡；二是身心功能障礙，包括身體功能障礙、認知功能障礙或老年癡呆癥、精神障礙者。具體到我國，考慮到這一制度主要應對老齡化，故而應以老年人為主要服務對象。但不同地區(qū)、不同個體老年人的老化程度不同，可相應增加對于特殊地區(qū)（高寒、高海拔）人群的特殊政策以及針對部分特定身心障礙狀態(tài)人群的特殊政策。

（二）待遇確定機構(gòu)和機制

待遇確定機構(gòu)方面，依據(jù)國際經(jīng)驗，本研究建議這一機構(gòu)應為多個利益相關主體聯(lián)合成立的委員會形式，相應利益代表包括醫(yī)務人員代表、護理專業(yè)代表、政府相關部門代表、參保人代表等，其中政府相關部門代表略低于50%，但委員會主席應由政府確定。委員會負責在醫(yī)務人員的建議基礎上進行待遇復核。

而我國的待遇確定機制更適宜采用日、韓的三段方式。在參保者或親屬提出申請后，由經(jīng)辦機構(gòu)派員（可委托第三方機構(gòu)）對申請者進行初次評估，填入標準化評估程序的內(nèi)容，由計算機軟件算出是否需要以及需要的照護層級。隨后，委員會委托醫(yī)生（可定點或隨機抽取）對申請者進行健康狀況審查并給出相應的審核意見。最后，相應材料交待遇確定委員會進行復核，最終核定申請者是否可以獲得護理服務以及獲得何種級別的服務。核定后，經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員或委托護理機構(gòu)為申請人制定詳細照護計劃。

（三）給付方式

我國是否允許選擇現(xiàn)金給付，如果允許，適用多大的范圍是關鍵問題。從國際經(jīng)驗看，現(xiàn)金給付的主要優(yōu)點在于防止有照顧老年人能力的家庭，借長期照護保險計劃，轉(zhuǎn)嫁其對老年人群的照顧責任和義務；主要缺點則是失能家庭領取現(xiàn)金后，并未盡到實質(zhì)照顧老年人的職責，導致老年人無法獲得應用照顧。因此，我國長期護理保險的待遇給付也應該采取服務給付、現(xiàn)金給付及混合給付三種，但需要控制現(xiàn)金給付的比重。僅特定情況下可采取“現(xiàn)金給付”方式；同時選擇現(xiàn)金給付后，相應的給付標準應較服務給付明顯下降。

（作者單位：人力資源和社會保障部社會保障研究所）