農村居家養老該怎么養？

張繼元

農村居家養老該怎么養？

張繼元

一、“居家養老”問題的實質

在討論“居家養老要怎么養”這一命題前，首先要對“居家養老”這一概念進行梳理。“居家養老”不等同于“家庭養老”，論述的是一個地點選擇的問題，其實質是“建立在個人、家庭、社區和國家基礎之上的”，“以居家養老為形式，以社區養老網絡為基礎，以國家制度政策法律管理為保證，家庭養老和社會養老想結合的養老體系”1。由此定義，我們可以看出，“居家養老”并不像機構養老概念那樣強調養老主體，而是強調在家中就可以接受養老所需的各種服務。因此，居家養老這一概念不僅可以理解為是一種養老模式，還可以理解為是一種目標。

居家養老需要從三個基本概念考慮，即養老需求、養老資源和養老福利供給主體。養老需求指經濟保障的需求、醫療保健的需求、照料及護理的需求、精神慰藉的需求等。養老資源則對應家庭、社區、政府的經濟資源、醫療保健資源、照料護理資源、精神慰藉資源等。養老福利供給主體一般指國家、市場、社區、家庭。而供給主體在分配資源時又基于三大基本原理，即再分配（國家）、交換（市場）、互惠（社區、家庭）。

“居家養老如何養”問題的實質是“如何建立綜合的養老體系，讓老年人在家中享受到所需的養老服務”。而其答案也很明確，利用以上概念可以論述為：“充分發揮國家、市場、社區、家庭的力量，充分利用再分配、交換、互惠原理，合理有效地分配養老資源”。

二、居家養老之城鄉差距

2013年國務院頒布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》（以下簡稱《若干意見》）作為我國養老服務制度建設里程碑的重要文件，已經對“居家養老該怎么養”給出了更具體的回答，即要建立“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的”養老服務體系。文件還明確了主要任務：⑴ 統籌規劃發展城市養老服務設施；⑵ 大力發展居家養老服務網絡；⑶ 大力加強養老機構建設；⑷ 切實加強農村養老服務；⑸ 繁榮養老服務消費市場；⑹ 積極推進醫療衛生與養老服務相結合。為了支持任務的完成，制訂了完善投融資政策、土地供應政策、稅費優惠政策、補貼支持政策、人才培養和就業政策、鼓勵公益慈善組織支持養老服務等政策。

但就主要任務和政策措施，我們可以看出，這一政策主要面向的是城市，而且政策措施側重培養養老服務市場的形成。對于農村，政府則區別強調了五保供養、敬老院改革以及鄰里互助。并不是這一中央級文件“偏向”城市，而是由于養老需求、養老資源、供給主體的城鄉差距非常懸殊。

首先在養老需求方面，農村的養老需求要高于城市。2010年全國人口普查顯示全國1.78億老年人口中，農村老年人口超過1億，老齡化程度達到14.98%，高于城鎮的11.68%。另據《2010年我國城鄉老年人口狀況追蹤調查情況》（以下簡稱《追蹤調查》），農村的失能老年人口比例為7.8%（775萬），部分失能人口18.6%（1847萬），分別高于城市2.2和6.2個百分點。

然而，農村的養老資源卻大大落后于城市。《追蹤調查》數據顯示，2010年城鎮的社會養老保障覆蓋率為84.7%，月平均退休金為1527元，而農村的覆蓋率為34.6%，月平均養老金為74元，是城鎮平均水平的二十分之一，并且低于國家農民年人均純收入2300元的最新扶貧標準。據另一數據顯示2，2011年農村老年活動室、老年大學、老年活動中心、托老所和運動場在農村的覆蓋率分別只有28.6%、7.5%、18.8%、18.6%、33.3%，經常參與率分別只有3.1%、0、0.4%、0.4%、5.9%。社會化的居家養老服務幾乎空白，知曉率僅為5.0%。社區養老服務各項內容的需求量均高達90%，但覆蓋率均不及15%。

在供給主體方面，由于城市經濟發達，老年人消費能力高，所以老年人的需求成為未充分挖掘的朝陽產業。《中國老齡產業發展報告2014》預測“銀發市場”規模將從2014年的4萬億增加到2050年的106萬億，在巨大的經濟利益驅動下，醫療、護理、金融、房地產等行業紛紛涌進養老服務產業。然而，面對消費能力有限的農村，市場這一供給主體卻很少參與。在一些經濟落后地區，養老服務市場幾乎空白。但在工業化和城市化進程中，由于年輕勞動力外出打工，農村家庭的贍養能力不斷衰弱，出現了很多老人村，從而連鎖性導致社區資源的衰竭。

綜上所述，對于“居家養老要怎么養”這個命題，城市已經達成了戰略性共識，只需要解決技術性問題。但農村的居家養老，目前還面臨著戰略性問題，沒有找到共識的答案。

三、農村居家養老該怎么養

針對目前農村養老面臨的問題，筆者建議通過下述七個方面的努力，建立一個全方位的農村養老協作網絡。通過這個群眾參與、以點帶面、多方協作的養老服務協作網絡，讓農村的老年人也能實現居家養老。

（一）逐步提高農村老年人經濟保障水平，扶持社會力量進入農村養老市場

要建立健全養老服務體系，市場的力量不可放棄。扶持建立農村養老市場，要從兩方面著手。一是要通過提高經濟保障水平來提高農村老年人的養老消費水平，另一個是進一步降低養老機構設立門檻，加大對農村民間養老服務機構的補貼力度，鼓勵社會力量參與農村養老服務。

這源于諸多原因，而主要原因是商用多端口交換機常用的存儲轉發策略和不可能預留帶寬的事實。存儲轉發意味著交換機在轉發之前要收到完整的數據報文。這在交換機處理方面具有優勢，但也帶來了潛在問題，會對延遲和可靠性產生負面影響，第一，當數據報文經過交換機時，會按照其長度生成一定的延遲，如果多個交換機級聯，延遲影響會被放大。第二，由于交換機的存儲容量不是無限的，如果網絡使用過度（流量過多），它可能拒絕數據報文，這意味著可能會丟失數據報文（甚至那些優先級較高的數據報文）。第三，長數據報文會長時間堵塞端口。

在提高農村老年人經濟保障水平方面，適度提高養老金水平的同時，推廣正在試點的高齡津貼非常重要。隨著年齡的增加，老年人的各方面身體機能弱化，患病幾率增加，養老服務需求隨之越來越高。發放高齡津貼可以在一定程度上提高高齡老人的經濟保障水平，購買更多所需的養老服務。目前，各地都在試點高齡津貼，但沒有在國家層面統一相關政策，甚至缺少統一該政策的規范性文件。需要從國家層面出臺規范性的高齡津貼相關政策，面向所有高齡老人提供普惠型高齡津貼。

在提高農村養老金水平方面，可以借鑒日本的農村養老保險制度，建立由基礎養老金和農民年金等構成的雙層結構年金制度。日本的農村養老保險制度的第一層是國民年金，是全國統一、全民強制性加入的基礎養老金，第二層包括農民年金、國民年金基金、共濟年金三個養老保險。這種雙層結構的農村養老保險制度，雖然也存在很多問題3，但在提高農村老年人經濟保障、養老消費能力方面發揮了巨大作用。

扶持社會力量參與農村養老服務方面，需要加大對社會力量設立、運營養老機構的補助力度。對有資金能力的組織和個人來說，在養老消費能力低的農村運營養老機構則面臨著巨大的困難。這就需要區別于城市的“支持”政策，政府需要更加主動地“扶持”社會力量在農村建立養老機構，加大運營的扶持力度。也可以借鑒德、日、韓建立介護保險制度，健全養老服務市場，增強社會力量的參與力度。

（二）敬老院改革轉型—建立開放型、護理型、區域性養老服務中心

作為目前農村養老服務體系中覆蓋率最高的敬老院，能否充分發揮作用將關系到農村養老服務體系建設的成敗。各級政府應提高對敬老院的重視程度，加大政府投入。鼓勵大力開展院辦經濟，增加敬老院自身活力。在地方政府政績審核中加入敬老院等養老服務相關要求，加強敬老院內部管理，完善敬老院管理體制。加強在職人員培訓，提高管理人員素質，增配專業護理人才，增加專業化護理服務。向社會開放敬老院，服務對象由局限于“五保戶”轉向失能老人及半失能老人等有護理需求的老人，提高服務質量，由“圈老型”向護理型轉變。增加訪問護理、日間照料等服務，由強調集中供養的敬老院向區域性養老服務中心轉變，支撐、扶持所在地區的社區養老及居家養老的建立和完善，提高養老服務質量，完善整個農村養老服務體系。

（三）推廣建設農村幸福院等社區養老設施，完善養老服務協作網絡終端建設

目前社區養老、居家養老服務都處于剛剛起步階段，無論覆蓋率還是知曉率、利用率都很低。和敬老院所面臨的問題一樣，社區養老、居家養老也面臨著建設資金不足、缺乏專業護理人才、缺乏專業護理服務等問題。因此需要各級政府建立社區養老、居家養老服務建設專項資金，加快老年活動中心、托老所、日間照料中心、互助幸福院等相關設施建設；在提高社區養老設施覆蓋率的基礎上，配置護理人才，從以往單獨強調互助服務轉向提供專業護理服務的多功能小規模的社區養老中心，并以社區養老中心為依托逐漸開始提供居家養老服務，完善養老服務協作網絡終端建設，構建起覆蓋全體農村老年人的綜合養老服務網絡。

為了充分發揮社區的社會力量，制訂符合當地的養老服務規劃，可以參考日本地域福祉計劃制度4，建立群眾參與的社區福利規劃制度。“星光老年之家”等養老模式在推廣中出現的“重建輕管”等問題，主要在于缺少群眾參與、監督。傳統的自上而下的福利模式無法適應各地區文化的多樣性、老年人需求的多樣性，無法調動社區群眾參與的積極性，不僅無法滿足需求、解決問題，還造成了大量的資源浪費。建立由群眾參與的社區福利規劃制度，可以監督村委會對自上而下的福利制度的執行情況，也可以因地制宜地提出適合當地具體情況，能夠滿足當地老人需求的社區福利規劃。在解決當地養老需求的同時，也為解決中國未富先老難題提供更多符合本土特色的新模式、新可能。

（五）充分利用農村剩余勞動力資源，培養農村養老護理人才

如何培養護理人才隊伍是養老事業發展的關鍵之一，各地應積極培訓養老護理員，提高敬老院在職人員的養老護理技能，提高養老護理員的配置。由于養老護理人才很容易向城市集中，因此農村應充分利用留在村里的剩余勞動力，在基層建立養老護理員培訓班，充分挖掘專業人才，培養養老護理員隊伍，提高敬老院護理員配置，填補農村社區養老、居家養老的空白，建立一個高質量的農村養老服務體系。

（六）建立城鄉協作、地區協作、醫養協作的農村養老服務協作機制

在養老服務資源貧瘠的農村建立上述覆蓋全體農村老人的綜合養老服務網絡面臨著資金不足、管理經驗不足、護理人才不足等很多課題，需要統籌政府、市場、社會各方面力量，需要政府各部門之間的協作，需要城鄉之間的協作，需要發達地區和欠發達地區的協作，還需要醫療機構和養老機構之間的協作。

為了保障養老服務體系及設施建設的資金，政府要協調建設部、民政部、衛生部、財政部等農村建設、社會服務、醫療衛生等相關單位，制定中長期的發展規劃，整合、集中資源，建立農村養老服務體系建設專項資金，建立暢通的公共財政投入渠道。

城市的養老服務體系建立較早，護理技術及管理經驗相對豐富，人才也較農村豐富，因此城市的公立養老院要在設備支援、護理技術、管理經驗、人才培養等多方面支持農村敬老院。例如，農村敬老可以定期派遣護理人才到城市公立養老院進行在職培訓，公立養老院也可以派專業的護理人員到敬老院進行技術指導，甚至還可以考慮建立人才流動機制，通過城鄉養老院敬老院的協作機制，為農村敬老院培養護理人才、管理人才，提高提供服務的能力，進而提高服務質量，順利完成敬老院轉型。

經濟發達地區不僅在資金、設備方面較欠發達地區豐富，護理人才也較容易集中于經濟發達地區。因此經濟發達地區可以通過設備支援、人才培養等方面支持經濟欠發達地區。經濟欠發達地區則自然環境普遍較好，設施面積擴容潛力更大，因此應用休閑養老、鄉土養老等商業模式，可以在摸索解決經濟發達地區養老院“一床難求”難題的同時提高農村養老服務水平，實現城鄉養老機構的雙贏。

老年人的醫療需求和養老護理需求是緊密相關的，是一個連續的過程，這就要求醫療服務和養老服務的有機結合。同時，從行業的發展現狀看，醫療行業發展無論從設備、人才還是管理經驗都非常成熟，因此在養老服務方面，公立醫院應主動承擔起一定責任。日本在還沒有建立地域福祉體系之前，長野縣的佐久綜合醫院、諏訪中央醫院等公立醫院就積極主動的探索地區綜合護理系統，為當地居民提供上門的預防檢查、醫療診治、康復護理等服務，不僅為滿足了當地老年人醫療養老需求，而且定期預防檢查及及時的康復護理服務還降低了總的醫療費用支出，緩解了當地政府的醫療財政危機5。我國公立醫院占有國家大量的醫療資源，有責任有義務對周邊農村提供必要的醫療護理服務。而當地農村老年人在患大病時也大多利用當地醫院，當地醫院對失能、半失能老年人的情況掌握著第一手的資料，當地公立醫院如果能夠主動結合當地養老機構，可以為農村老人提供更加立體更加綜合的醫療、康復、養老服務。同時，醫院有著非常先進的醫療設備、非常專業的護理技術和經驗，醫院也應主動擔當起當地敬老院、社區養老、居家養老護理人才的培養工作。

盡快建立城鄉協作、地區協作、醫養協作的農村養老協作機制，將會對農村養老設施建設、人才培養等方面起到重要的推動作用，進而加快農村養老服務體系建設的步伐，及時應對農村人口老齡化的挑戰。

（七）加快城鎮化建設，推動公共服務城鄉均等化

為了緩解我國養老保障存在嚴重的城鄉差距，推動公共服務城鄉均等化，加快城鎮化建設是一件非常緊迫的任務。我國的城鎮化已經取得了很大成就，截至2011年，中國城鎮化率超過50%，擁有6.9億城鎮人口，已經初步形成了以大城市為中心、中小城市為骨干、小城鎮為基礎的多層次的城鎮體系。但目前還存在人口向行政級別高的中心城市聚集，中小城市發展緩慢、功能不完善，人口城鎮化速度低于土地城鎮化速度，享受均等公共服務的城市戶籍人口少（僅達35%）等問題6。

在日本、韓國等發達國家城鎮化時也發生過人口過度向大城市集中的情況，這不僅對城市的交通、住房等造成了巨大的壓力，帶來了嚴重的環境污染，還造成了地區間發展的不均衡，養老服務資源向城市過度集中，日本出現了“過疏地”“限界集落”，這些地方成為缺乏養老服務的“孤島”。面對這種情況，20世紀90年代以來，日本實施經濟結構調整和“地方時代”戰略，開始重視小城鎮的發展。而德國的城鎮化的特色正是以中小城市和小城鎮為主，城鎮分布均勻，規模不大，但基本設施完善，城鄉之間的社會保障體系差異不大。因此，我國應該充分發揮后發優勢，制定合理的城鎮化布局，注重小城鎮發展，并在城鎮化中充分考慮養老服務需求，將養老服務體系作為整體發展戰略的重要部分，積極建設敬老院、社區養老、居家養老等設施，推進養老服務基礎設施建設。

同時，要更加重視人口的城鎮化。韓國在城鎮化過程中，通過“新村運動”，使韓國農民整體脫貧，城鄉差距縮小，造就了大批道德和文化素質較高的城市居民，避免了過度集中的城鎮化所帶來的各種社會問題。因此，我國的城鎮化也要以人為本，以實現城鄉一體的城市中國7為目標，推動養老保障等公共服務的均等化，讓億萬農村老年人也能實現居家養老，享受幸福晚年生活。

(作者單位：東京大學人文社會研究科)