大病保險與大病救助的四個銜接

張 偉

大病保險與大病救助的四個銜接

張 偉

2012年7至8月，民政部等4部委下發了《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》（民發〔2012〕21號）（以下簡稱《救助意見》），國家發改委等6部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）（以下簡稱《保險意見》）。經過兩年的試點實踐，兩個文件在運行過程中有一些方面銜接不暢，有許多具體問題需要深入研究。

一、重特大疾病的概念銜接

《救助意見》沒有明確界定什么是重特大疾病，只籠統地提出了“醫療費用高、社會影響大的病種”?！侗ｋU意見》則明確提出“大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用，具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險?！?/p>

重大疾病的概念界定主要有三種：一是按費用，二是按病種，三是費用結合病種。

對于大病的界定，以病種為依據存在不公平性和不確定性。世界衛生組織和《保險意見》都是按照個人負擔的醫療費用來界定重大疾病的，這樣不僅便于測算補償資金，也很公正。所以，建議各地的醫療救助辦法應以費用為標準界定重大疾病。

二、保障對象的銜接

《救助意見》中指出保障對象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫療費用且家庭貧困的人員。

從全國實施重特大疾病救助試點情況來看，大病醫療救助對象可分為兩類，一是常規救助對象，即五保、低保等特殊困難群體和低保邊緣人群；二是醫療弱勢群體，主要指可以維持基本生活但無力支付大額醫療費用的家庭，這些家庭可能因病致貧。多數地區將重特大疾病醫療救助對象限定在常規救助對象，部分地區運用貧困線擴展了醫療救助對象；絕大部分地區限制了病種，少數地區沒有限制病種。

《保險意見》要求，城鄉居民大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。截至2013年底，全國參合人口達8.02億人，參合率為98.7%；參加城鎮居民基本醫療保險人數為2.96億人，參保率為99.3%。也就是說，幾乎所有的城鄉居民都參保（合）了。

按照《救助意見》，資助保障對象參保參合；按照《保險意見》，參保參合者都有權獲得補償。這就是說，大病救助與大病保險在保障對象方面實現了無縫銜接。

三、保障水平的銜接

《救助意見》要求，對于重特大疾病救助對象在定點醫療機構發生住院和門診醫藥費用，城鄉醫療救助經辦機構可通過降低或取消醫療救助起付線、提高救助封頂線和救助比例等方式提高救助水平。各?。▍^、市）可根據試點病種的臨床路徑等標準化診療方案，測算并限定相應病種的合理診療費用，探索實行按病種確定救助標準。重特大疾病醫療救助診療和用藥范圍參照居民醫保和新農合的報銷目錄。重特大疾病救助只對救助對象在醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用給予救助。鼓勵有條件的地方探索向救助對象提供低成本的醫療服務。

《保險意見》提出，城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在此基礎上，對參保（合）人員住院費用經城鎮居民醫保、新農合補償后一個參保（合）年度內個人累計負擔的合規醫療費用超過起付線的部分，城鄉居民大病保險給予補償。合規醫療費用是指實際發生的合理的醫療費用，不局限于基本醫保政策范圍內（可規定不予支付的事項）。起付線分別參考當地統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入、農村居民人均純收入確定。合規醫療費用范圍及起付線具體金額由省轄市政府確定。起付線和報銷比例根據籌資能力和水平適時調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。各地可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展城鄉居民大病保險工作，逐步擴大保障范圍。合理確定城鄉居民大病保險的補償政策，按照醫療費用高低分段確定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于50%。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險支付比例。

《救助意見》和《保險意見》對保障水平都沒有比較明確的規定，講的比較原則。相對而言，《保險意見》講的更具體一些。二者都沒有明確要求救助（補償）比例、額度、封頂線等，給各地試點方案留有很大的發揮空間。

建議各地按照保險補償不超過實際損失價值的原則，根據當地財政狀況，結合貧困發生率和重大疾病發生率，作好資金預算，確定救助（補償）的具體比例、額度、封頂線等。在設計大病救助方案時，應堅持“保基本、可持續、兜底線”的原則，大病醫療救助比例應當分段，實施階梯比例，在達到大病保險起付線之前設定一個比例，達到大病保險起付線以后隨著大病保險的分段階梯再相應設定救助比例；大病醫療救助的封頂線應與基本醫療保險的封頂線和大病保險的封頂線相吻合。大病保險應當按照保障對象實際負擔的醫療費用，分段制定補償比例，避免保障對象實際支付醫療費發生“災難性支出”。充分發揮大病保險普惠制、防災難和大病救助特惠制、兜底線的功能，二者相輔相承、相得益彰。

四、結算時限的銜接

《救助意見》要求：要通過城鄉醫療救助和相關保障制度信息管理平臺，為救助對象提供“一站式”服務。這就要求大病救助實行即時結算或同步結算，大病患者在出院時只支付自已應該承擔的費用，剩余的費用由基本保險基金和醫療救助基金定期向醫療服務機構支付，這樣的結算方式是按次即時結算。

《保險意見》指出：高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。這就是說，大病保險的補償是按年度結算的。

可見，《救助意見》和《保險意見》在結算時限的要求不一致，一個是即時結算，一個是按年度結算，可能會導致兩個基金管理部門在費用計算時不一致，甚至在具體辦理救助或補償時相互推諉。因此，有必要深入探討解決的辦法，加強結算時限的有效銜接。

根據《救助意見》和各地的大病救助試點經驗，對于單次醫療費用超過大病保險起付線的情況，大病救助和大病保險基金管理部門沒有什么異議，然而，如果保障對象承擔的單次醫療費用達不到大病保險的起付線，而多次患病，多次發生醫療費用，一個保險年度內個人承擔的醫療費用達到大病保險起付線，這種情況可能導致兩個基金管理部門發生爭議甚至相互推諉。對此，建議大病保險仍然按年度結算，大病救助仍然即時結算，下一年初大病保險基金再向大病救助基金支付因結算前置導致的大病救助多支付的醫療費用。理由如下：第一，《救助意見》和《保險意見》都已正式發布。第二，為了減輕患者經濟負擔，不讓醫療費用長期累積，二者至少有一方實行即時結算。第三，民政部門服務的對象是困難群眾，大病救助的對象更是難中之難，這些困難群眾的支付和借貸能力都很差，在大額醫療費用面前很無助，民政部門實行即時結算在情理之中。第四，下一年度大病救助和大病保險基金管理部門可以通過計算因結算前置導致大病救助基金多支付的醫療費用，由大病保險基金彌補，職責明確、計算簡單、結算容易。

綜上所述，大病救助政策尚處于試點階段，重大疾病的概念、救助比例、封頂線等問題尚需進一步明確，亟待在全國試點經驗的基礎上制定下發統一的大病救助政策；在保障對象方面大病救助和大病保險政策基本實現無縫銜接；在保障水平方面，按照大病保險普惠制、防災難和大病救助特惠制、兜底線的功能，根據當地財政狀況、貧困發生率和重大疾病發生率分別制定相應的補償（救助）比例和封頂線；在結算時限上，二者口徑不一致，為了及時救治困難群眾，大病保險仍然按年度結算，大病救助仍然即時結算，下一年初大病保險基金再向大病救助基金支付因結算前置導致的大病救助多支付的醫療費用。

（作者系河南省民政廳社會救助處副處長）