重特大疾病醫療救助政策研究

顧雪非　向國春　李婷婷　徐 楠

重特大疾病醫療救助政策研究

顧雪非向國春李婷婷徐 楠

建立重特大疾病醫療保障和救助機制，是醫改解決群眾大額醫療費用負擔的重點工作。2012年1月，民政部等四部門聯合下發《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》（民發〔2012〕21號），在全國273個縣（市、區）開展試點工作。重特大疾病醫療救助作為一項新的制度，在試點開展、機制創新和救助時效等方面取得了不同進展；同時，受限于醫療救助資金規模，重特大疾病醫療救助制度尚未發揮應有作用，亟待進一步健全和完善。

一、大病保障政策的發展

根據保障對象和保障內容的不同，我國大病保障政策在短短數年內經歷了三個主要發展階段，其中醫療救助與醫療保險銜接的內容和形式也發生了很大變化。

（一）階段一：以“住院大病”為主。2012年以前，醫療救助與基本醫療保險（包括新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保）的關系和邊界比較清晰，醫療救助的制度定位是確保農村五保和城鄉低保為主的救助對象就醫時能得到基本的經濟風險保護，不因經濟困難而影響利用基本醫療服務。具體措施包括資助參合（保）、基本醫保報銷后給予醫療救助，并實現補償和救助的“一站式服務”。此外，各地還通過臨時救助的形式對大額費用支出的困難群體（低保邊緣人群）給予幫助，這也是一種大病救助的形式，是除自愿購買商業保險外，基本醫療保障制度中唯一的針對解決低收入家庭大病支出困難的制度安排。當然，城鄉醫療救助制度最初起步的幾年（2003—2007年）是以“大病救助”為主要政策目標，但彼時的制度設計更像醫療保險，既不能真正實現救助對象大病救助的目標，亦無法保證救助對象對基本醫療服務的利用。

（二）階段二：與新農合大病保障銜接。2010年起，新農合開始探索大病保障政策，從兒童先天性心臟病和白血病逐步擴大到22類病種，在大病保障范圍內可以獲得70%左右的實際補償。與此同時，救助對象還可以獲得醫療救助20%的實際補償，個人自付比例約為10%。2012年1月，重特大疾病醫療救助試點政策出臺，其核心思想是：救助對象從低保、五保供養對象逐步擴大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體，逐步擴大救助病種范圍。新農合大病保障通過提高診斷明確、療效顯著、疾病負擔重的病種的報銷比例來逐步擴大保障范圍。此階段醫療救助與基本醫療保險、新農合大病保障銜接的關系仍然比較簡單，即對部分病種特別提高補償和救助水平，而救助對象也兼顧了可能因病返貧的低收入和其他弱勢群體。

（三）階段三：與大病保險銜接。2012年8月，國家發展改革委等六部門出臺開展城鄉居民大病保險試點的指導意見，提出用新農合和城鎮居民保險的資金購買商業醫療保險，在基本醫療保障的基礎上，對參保（合）居民個人的大額醫療支出承保，防范災難性家庭衛生支出的發生。大額醫療費用的判定，以城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入為標準，報銷比例不應低于合規費用的50%。至此，我國大病醫療保障體系包含了基本醫療保險、大病保險、醫療救助以及慈善救助和商業補充醫療保險等制度。需要注意的是，盡管大病保險由商業保險公司來運作，但由于它的資金來自于新農合和城鎮居民保險，因此它仍應屬于基本醫療保險的范疇。此外，參保（合）居民自動（強制）參加大病保險，與其他自愿參加的商業保險也有顯著的不同。無論怎樣，因為引入了大病保險政策，醫療救助與各項保險制度的銜接就變得復雜起來。

二、醫療救助與大病保險銜接的內容和難點

醫療救助制度（包括大病救助）與大病保險銜接，是指醫療救助對困難群眾享受基本醫療保險和大病保險后仍然難以負擔的自付費用再次給予救助。各地在完善醫療救助政策，特別是在加強與大病保險銜接的實踐中，至少應當關注以下幾個內容和難點：

（一）靈活掌握補償和救助的順序。理論上講，醫療救助應在各項保險補償之后再進行救助。但醫療保險的起付線、共付比和封頂線會影響低收入人群對醫療衛生服務的利用。新農合（城鎮居民醫保）起付線以下的費用可以由醫療救助資金來支付。大病保險的起付標準1是個人自付費用達到城鄉人均可支配（純）收入（各省在5000～20000元不等），若達到大病保險的支付標準，則醫療救助應在大病保險報銷之后再救助。問題是，如果救助對象的自付費用未達到大病保險的起付標準，此時再按照先保險后救助的原則，救助對象就無法獲得任何救助了。建議可靈活把握補償和救助的順序——如果救助對象的自付費用超過了大病保險的起付標準，則遵循先保險后救助的原則，此時的補償順序為：基本醫療保險+大病保險+醫療救助 。如果救助對象的自付費用未達到大病保險的起付標準，則應不考慮大病保險的政策，直接給予醫療救助，此時的補償順序為：基本醫療保險+醫療救助。

（二）結算方法：多次救助、累計結算。按照以往的醫保結算辦法，患者每就診一次就應結算一次。由于大病保險政策的引入，結算辦法也變得復雜起來。由于需要計算個人的累計自付費用，則以往信息管理中對“人次”的管理實際上就轉變成了對“人”的管理。對于普通人群，只是提高了管理的精細化程度；而對于救助對象來講，則是對補償和救助政策產生了較大影響。例如，如果一名救助對象在同一年度內多次住院，獲得了多次醫療救助。可是因為每次都獲得了醫療救助，則可能使患者的自付費用“變相降低”了，即如果剔除醫療救助的費用部分，患者有可能達到大病保險的起付標準。建議年終計算救助對象在哪種規則下受益更多，而決定是否需要給救助對象追加大病保險的補償，重新計算醫療救助的費用。

（三）大病界定：病種和費用相結合。原有的新農合大病保障政策仍要繼續執行，即新農合認定的22類大病可以獲得70%的實際補償比，如果按照新農合政策補償后自付費用仍然過高，達到大病保險的標準，則可以再獲得大病保險的報銷。由于醫療救助政策與新農合大病保障和城鄉居民大病保險緊密銜接，可以認為醫療救助的大病界定，既有按病種的部分，又有按費用的部分。

（四）救助對象：探索對支出型貧困家庭的醫療救助。身份明確的救助對象，救助政策相對清晰，應提供“一站式服務”。對于支出型貧困的救助對象，因為亦涉及到累計支出問題，應加強對累計自付費用的管理。此時的醫療救助政策事實上是從符合大病保險補償資格的人群（非常規救助對象）中，選取部分最困難的對象進行救助。

（五）“一站式服務”的問題。

目前大病保險試點普遍是以地級市為統籌單位，然而醫療救助和新農合的統籌單位普遍還是縣（市、區），這就對實現“一站式服務”提出了不小的挑戰。已經實現醫療救助省級聯網的地區，主要工作就是信息系統網絡參數的調整；其他地區應通過完善信息網絡或者通過手工管理實現“一站式服務”。從長遠看，醫療救助政策應實現省級統籌或者引入風險調整的機制，來應對縣級統籌無法滿足大病救助政策升級的現實。

三、重特大疾病醫療救助存在的主要問題

2012年重特大疾病醫療救助試點以來，各試點地區積累了寶貴經驗，但受限于醫療救助資金規模等因素的影響，救助力度稍有不足。重特大疾病醫療救助試點存在的主要問題有：

（一）救助范圍狹窄、條件苛刻。仍有不少地區存在政策設計保守，限制條件過多，救助力度不足，救助范圍狹窄等問題。有的地區僅將重特大醫療救助對象范圍限定在城鄉低保、農村五保對象，沒有開展對低收入群體和因病致貧群體的救助；有的地區僅選定了少數幾個病種作為重特大疾病醫療救助的范圍，其他病種或醫療費用較高的貧困群體無法獲益；有的地區設定的救助條件較高，醫療費用達到10萬元以上才予以救助，大量的貧困群體被排除在救助之外；大部分地區仍要求救助對象在縣級定點醫院治療，相當數量必須到更高級別醫院醫治的貧困群體無法獲得救助或只能得到很少的救助。

（二）醫療救助資金嚴重不足。

2011年，中央財政補助城鄉醫療救助資金130.8億元，2013年補助132.8億元，年均增長0.8%，扣除通貨膨脹和醫療費用10%的年均增長率，中央資金實際處于負增長狀態。地方財政2012年籌集醫療救助資金68億元，比2011年增長4.6%，其中，東部地區籌資34億元，占全國籌資的一半以上。中西部地區籌資嚴重不足，寧夏、青海等省區地市級財政籌資為零，貴州各級地方財政按救助對象人均籌資還不到5元。而醫療救助支出則由于政策的擴展大幅增加，2010年為152億元，2011年為198億元，2012年達221億元，年均增幅達21%，3年超支24億元。根據國家審計署2012年對社會保障全口徑審計結果，截至2011年底，全國已有458個縣（市、區）醫療救助基金沒有結余或出現透支，占全國縣（市、區）總數的六分之一。目前，這些地區只能降低常規醫療救助比例，甚至在當年資金用完后暫停實施醫療救助。

（三）救助力度薄弱、程序繁瑣。有的地區設定的年救助封頂線過低，不能在真正意義上起到解決災難性醫療負擔的作用；大部分地區實施醫療救助參照基本醫療保險的用藥目錄，目錄之外必要的醫療費用仍是貧困群體的沉重負擔。有的地區實施救助要經過申請、審批、公示等全部程序；有些基層地區不可謂不重視，成立了以縣領導為組長、各相關單位、各鄉鎮長為成員的工作領導小組，但是每個申請都要經過該領導小組審批，審批時限不可預測。

（四）與社會慈善等資源銜接力度不夠。一些地區嘗試將社會慈善救助納入重特大疾病的保障中，構成了“重特大疾病醫療救助+社會慈善救助”的救助模式。大病困難群眾在享受基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助（含重特大疾病醫療救助）制度的覆蓋以后，如個人費用負擔仍然較高，則可以申請社會慈善救助，形成了多渠道、多層次的立體化大病保障體系，進一步減輕了貧困大病患者的個人費用負擔。但大部分慈善救助與政府救助基本上是各自為陣、鮮有交集。與發達國家相比，我國對社會救助體系建設缺乏統籌規劃，對慈善資源缺乏引導，長期以來總體上忽視了慈善組織在社會救助體系中能夠發揮的作用。政府對社會救助需求缺乏信息發布，慈善組織之間亦缺乏信息共享形成多個信息孤島，以致于在一些救助領域和內容上關注過度，而在其他一些救助領域和內容上卻無人問津。

四、政策建議

從我國實踐看，在基本醫療保險補償水平不高，共付水平較高將長期存在的條件下，醫療救助與基本醫療保險、與社會慈善資源的銜接尤為重要。隨著城鄉居民大病保險制度的推行，救助對象逐步走出縣外，包括醫療救助在內的基本醫療保障體系如何提高實際保障水平，管控救助對象的行為和費用，提高經辦服務水平等也將成為管理者的重大挑戰。作為我國醫療保障制度的最后一道保障網，醫療救助能否在基本醫療保險、新農合大病保障和大病保險之后發揮“托底”作用，取決于現有的醫療救助制度如何定位以及投入醫療救助資金的多少。

（一）加強頂層設計，加大救助資金投入，建立籌資增長機制。民政部門應通過財政、發改等多部門參與，加強制度頂層設計，明確重特大疾病醫療救助的制度定位。加大對醫療救助資金的投入水平，尤其是對中西部不發達地區醫療救助的投入力度，建立醫療救助資金隨物價和醫療費用水平上升增長機制，建立起與基本醫保籌資水平相關聯的籌資和增長機制。例如每年籌資額度為基本醫療保險籌資總額的10%，且根據經濟發展情況合理分攤中央財政和地方財政籌資比例。

（二）完善重特大疾病醫療救助，擴大救助對象和范圍。完善重特大疾病醫療救助制度，在救助范圍、用藥目錄、定點醫院、救助額度、救助程序等方面實現對原有的救助政策的突破。對于困難群眾，應突破用藥目錄限制，提高乃至取消救助封頂線，按全部個人自付費用予以救助，大幅提高救助力度，使救助對象的自付費用在可承受的范圍內。救助對象從低收入擴展到“因病返貧”人群，并和居民家庭經濟核對工作相結合，探索界定支出型貧困的方法，使醫療救助制度不僅保障貧困人群的醫療問題，也要保障因為發生“災難性衛生支出”而可能陷入困境的普通人群。

（三）加強醫療救助與保險、慈善等資源銜接。實踐證明，加強醫療救助與基本醫療保險制度、新農合大病保障、城鄉居民大病保險制度以及慈善資源的銜接，有利于提高救助對象的保障水平，提高困難群體的醫療服務可及性。還未實現銜接的地區應加強部門溝通協作，盡快實現醫療救助的“一站式”服務。此外，政府應加大信息共享，加強對慈善救助等社會資源的引導，發揮社會資源的“補位”作用。政府也可以建立社會救助信息發布制度和信息平臺，引導慈善資源的合理流向，避免重復設置雷同項目，避免熱門項目扎堆，冷門項目無人問津。

（四）加快對門診大病補償研究。目前保住院“大病”的救助機制已經建立，但是在門診補償和臨時救助機制方面還比較薄弱。醫療救助門診大病、特病救助，目前有定額補助、按比例救助等不同做法。應盡快摸清各地的主要做法，比較不同做法的優缺點，選擇有效模式加以推廣，切實發揮醫療救助資金門診救助的最大效用。

（作者單位：國家衛生計生委衛生發展研究中心）

注釋

1 這里的起付標準與起付線的定義不同。起付線以下的費用保險是不予補償的，而大病保險的起付標準以下的費用，是計算在補償范圍的。起付標準更像是一個觸發點，達到后則可以獲得不低于50%的補償；而未達到時，則不能得到大病保險的補償。

2 嚴格意義上講，醫療救助之前還支付了基本醫療保險起付線以下的費用。