地佐辛對瑞芬太尼復合七氟醚麻醉患者蘇醒期躁動情況影響的研究

黃雪梅

瑞芬太尼符合七氟醚麻醉聯合應用術中平穩的優點在臨床得到廣泛應用，但是隨著臨床實踐的增多，出現越來越多的蘇醒期躁動案例，可能與蘇醒期藥效減弱導致的患者痛覺過敏有關[1]。蘇醒期躁動已經成為銳芬太尼復合七氟醚麻醉無法避免的缺陷，而選擇合理的藥物進行拔管前干預是十分必要的。本研究重點分析地佐辛對瑞芬太尼復合七氟醚麻醉患者蘇醒期躁動情況的影響，旨在減輕患者疼痛感受的同時優化體內炎性因子水平，具有積極的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2014年3月間在綿陽市中心醫院接受腹腔鏡膽囊切除術治療的268例膽囊結石伴慢性膽囊炎患者，所有患者均接受瑞芬太尼復合七氟醚麻醉，并按照隨機數表法將所有入組患者分為觀察組與對照組，每組134例。觀察組中男性71例，女性63例；年齡34～78歲，平均(56.23±11.07)歲；體重48～79 kg，平均(65.23±8.11)kg；蘇醒期接受地佐辛干預。對照組中男性69例，女性65例；年齡32～79歲，平均(56.67±11.23)歲；體重46～81 kg，平均(67.09±8.07) kg；蘇醒期接受容量生理鹽水。兩組患者的基線資料無明顯統計學差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合膽囊結石伴慢性膽囊炎的診斷；②符合腹腔鏡膽囊切除術的指征；③告知患者研究事項并簽署知情同意書。

(2)排除標準：①氣管插管困難者；②心肺功能不全者；③既往有精神病史、吸毒史及藥物濫用史者。

1.3 麻醉方法

兩組患者均接受瑞芬太尼復合七氟醚麻醉，具體如下：入室后常規監護，開放外周靜脈，麻醉誘導采用依托咪酯0.3 mg/kg，異丙酚100 mg，芬太尼5 ug/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg，氣管插管后機械控制通氣。麻醉維持采用2.5%七氟醚，維持最低肺泡有效濃度在0.6%～1.0%之間，靜脈泵注瑞芬太尼0.15 ug/(kg·min)，每隔30 min靜注維庫溴銨0.5 mg/kg，手術結束前20 min停藥，僅以異丙酚10 ml/h維持至縫皮結束。兩組患者在手術結束前5～10 min均給予靜脈注射阿托品0.25 mg加新斯的明1 mg拮抗肌松藥的殘留作用，觀察組患者同時靜脈注射地佐辛5 mg；對照組患者同時給予等容量的生理鹽水。維持氧流量2 L/min，當患者吞咽嗆咳反射恢復，自主呼吸5 min保持SpO2≥95%，PETCO2＜45 mm Hg，則拔除氣管導管。

1.4 觀察指標

1.4.1 躁動評分

采用Riker鎮靜和躁動評分(SAS)評價患者蘇醒時的躁動情況，分值越高、躁動情況越嚴重。1分為無法喚醒；2分為非常鎮靜；3分為鎮靜；4分為安靜合作；5分為躁動；6分為非常躁動；7分為危險躁動。

1.4.2 VAS及BCS評分

采用VAS疼痛評分及BCS舒適度評分對患者拔管后15 min、30 min及60 min的疼痛及舒適度進行檢測。VAS疼痛評分總分為10分，分值越高疼痛越劇烈；BCS舒適度評分共分4級，級別越高，舒適度越好。

1.4.3 CRP及炎性因子水平

采集患者術中及蘇醒期的外周靜脈血，用ELISA法檢測C反應蛋白(CRP)水平及炎性細胞因子TNF-α及IL-10水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗；計數資料采用頻數和率表示，進行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 躁動評分

觀察組患者在麻醉蘇醒期接受地佐辛干預后，躁動評分及躁動患者比例明顯低于對照組，其差異見表1。

表1 兩組患者接受不同干預方法后的蘇醒期躁動評分比較[例(%)]

2.2 VAS及BCS評分

觀察組患者接受地佐辛干預拔管后15 min、30 min及60 min時間點的VAS及BCS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=4.324，t=3.985，t=6.584，t=4.392，t=3.785，t=4.183；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者接受不同干預方法后的VAS及BCS評分比較(±s)

表2 兩組患者接受不同干預方法后的VAS及BCS評分比較(±s)

表3 兩組患者接受不同干預方法后的CRP及炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者接受不同干預方法后的CRP及炎性因子水平比較(±s)

蘇醒期CRP(mg/L) TNF-α(pg/L) IL-10(pg/L) CRP(mg/L) TNF-α(pg/L) IL-10(pg/L)觀察組 35.67±4.08 31.14±1.53 16.11±1.34 44.11±4.35 40.36±2.34 17.34±2.11對照組 34.27±3.65 32.53±1.17 15.98±1.63 69.43±7.12 56.11±4.32 24.15±2.32 t值 0.847 0.563 0.746 3.950 4.739 6.493 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 術中

2.3 CRP及炎性因子水平

兩組患者的術中CRP及炎性因子水平無明顯統計學差異(t=0.847，t=0.563，t=0.746；P＞0.05)，蘇醒期兩組患者的CRP及炎性因子水平均有所上升，但是觀察組患者明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=3.950，t=4.739，t=6.493；P＜0.05)，見表3。

3 討論

瑞芬太尼符合七氟醚麻醉是目前臨床使用最多的麻醉方式，其具有鎮痛效果確切，手術過程平穩的優勢，由于瑞芬太尼與七氟醚均是短效藥物，停藥后可短時間內在人體代謝，故不會造成患者蘇醒延遲[2]。但由于藥效短暫及瑞芬太尼應用后可能出現的痛覺過敏及阿片類藥物耐受，此麻醉方式在患者蘇醒期可能因疼痛、導管刺激等因素使患者出現躁動及心血管反應[3]。

蘇醒期躁動為臨床麻醉常見并發癥之一，主要表現為興奮、躁動及定向力障礙，其已經成為瑞芬太尼符合七氟醚麻醉無法回避的一個問題，若無法采取有效方式減少甚至避免其發生，將很大程度上限制此麻醉方法的臨床應用[4]。

在手術結束前提前給與患者鎮痛藥物被認為是處理瑞芬太尼符合七氟醚麻醉結束時疼痛的有效方式，而地佐辛被認為是此時的理想藥物。地佐辛為κ受體激動劑及μ受體拮抗劑，兼具鎮痛及輕度鎮靜作用，且由于地佐辛對δ受體無活性，臨床用藥后出現焦慮、煩躁不安等不適感較少，靜脈注射地佐辛10 mg的鎮痛作用相當于同劑量的嗎啡[5-6]。目前，地佐辛對于全麻患者的蘇醒期躁動治療已經引起國內外學者的關注，對其研究也廣泛開展。Suzuki等[7]在對全麻開胸患者的蘇醒期躁動情況進行研究后發現，在手術結束前20 min給予地佐辛的患者，其術后的躁動評分明顯低于常規蘇醒組；DeAndrade等[8]認為疼痛是導致患者術后躁動的決定性因素，其對腹部手術全麻患者的拔管后疼痛感受進行研究，發現提前給與地佐辛鎮痛組患者的拔管后疼痛評分顯著低于常規組。國內學者對于地佐辛的作用也持普遍肯定態度，但是關于其全方位臨床實踐研究仍開展的較少[9-10]。

鑒于地佐辛在國外研究中的正面效果及目前國內相關研究的缺乏，本研究主要選取接受腹腔鏡膽囊切除術的患者，在患者手術結束前20 min分別靜脈注射地佐辛及等容量的生理鹽水，從患者拔管期的躁動評分、疼痛評分及體內炎性因子水平三方面展開研究。躁動評分是評價瑞芬太尼符合七氟醚全麻患者的蘇醒期躁動情況的最直接指標，從已得數據結果中可以看出，觀察組患者的平均躁動評分及躁動患者比例明顯低于對照組，可見接受地佐辛提前鎮痛的患者其在拔管后出現煩躁、心血管指標劇烈波動的情況較少，直接表明了地佐辛對于減少蘇醒期躁動的積極作用。

蘇醒期躁動的減少與良好的拔管其鎮痛關系密切，本研究分析了兩組患者拔管后各個時間點的疼痛評分情況，結果顯示，觀察組患者的拔管后各個時間點疼痛評分均顯著低于對照組，由此可見，瑞芬太尼符合七氟醚麻醉的蘇醒期躁動與藥效減退后患者的劇烈疼痛感受具有直接關系，而有效減輕患者的拔管期疼痛則有助于躁動的減少。以上研究均從宏觀上分析了地佐辛的作用，從微觀層面上分析，地佐辛的效果來源于對患者體內各項因子水平的優化，故本研究從CRP及炎性因子水平展開具體分析。CRP水平與患者疼痛及躁動情況具有明顯的正相關關系，TNF-α則是應激反應早期的敏感細胞因子，早期創傷或感染后迅速升高，IL-10可抑制其他促炎細胞因子如TNF-α的產生，其水平降低則炎癥反應劇烈[11-12]。本研究分析了術中及蘇醒期患者的CRP及炎性因子水平變化情況，結果顯示，兩組患者術中各項因子水平無差異，在蘇醒期觀察組患者的CRP及TNF-α水平明顯高于對照組，IL-10水平明顯低于對照組，可見使用地佐辛后患者的蘇醒期創傷反應較小，側面印證了地佐辛的強大鎮痛及抗躁動作用。

綜上所述，地佐辛有助于減輕瑞芬太尼復合七氟醚麻醉患者的蘇醒期躁動，減輕疼痛感受的同時優化體內炎性因子水平，值得在日后臨床實踐中推廣使用。

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[5]陳剛,宋保華,楊毅.地佐辛用于七氟烷復合瑞芬太尼全麻術后復蘇效果觀察[J].山東醫藥,2012,52(19):55-57.

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