淺談醫院物價管理的問題與對策

許冠吾，吳濤

上海市第一人民醫院財務處，上海200080

淺談醫院物價管理的問題與對策

許冠吾，吳濤

上海市第一人民醫院財務處，上海200080

該研究針對新醫改對醫院物價管理工作的新要求，從現階段醫院物價遇到的問題進行了分析，同時從醫院可行性操作出發，利用制度及信息化技術，從源頭上杜絕亂收費行為，使醫院的物價管理規范化、科學化、程序化，從而讓老百姓關心的“看病難，看病貴”等熱點問題得到改善，減少醫患矛盾，提高患者滿意度。

醫院物價；規范化；制度化；程序化

1 醫院物價管理面臨的問題

1.1 物價收費管理與科室績效之間的矛盾

在我國，醫院屬于公益性事業單位，但每年財政撥款僅占醫院總收入的4%左右，財政支持力度明顯不足，醫院處于自負盈虧狀態。為增強競爭力，提高知名度，醫院通過不斷改善就醫環境、加強軟硬件設施建設等搶占醫療市場，這些醫療成本的增加必須由醫院自行買單。為促進醫院可持續發展，醫院通過開展績效管理，制定工作目標，以工資為杠桿，調動醫務人員的工作積極性，從而提高業務收入[1]。但物價收費管理卻在一定程度上阻礙了科室的績效指標，醫院部分科室為追求經濟利益而違反物價政策，從而產生了物價收費管理與科室績效之間的矛盾。

1.2 《醫療服務價格規范》與醫療服務間的各項矛盾

1.2.1 《醫療服務價格規范》與日益增長的勞動力成本間的矛盾醫院醫療服務價格偏低，部分項目沒有體現出技術和勞動價值。《上海市醫療機構醫療服務項目和價格匯編》于2010年4月10日起全部由“黃本”改為“藍本”，雖然已經適當提高了臨床診療、手術等醫療服務價格，但部分項目依然無法體現醫療技術和勞動價值[3]。如：血液透析前動靜脈內瘺術，目前三甲醫院收費287元，而整個手術需要在手術室完成，并配備醫生2人，用時1.5～2 h，287元的收費標準未能體現醫生的勞動價值。

1.2.2 《醫療服務價格規范》與醫療規范收費間的矛盾醫療收費規范化導致部分項目成本增加，從而產生其他不規范收費。以PICC為例，根據國家衛生計生委對靜脈治療技術操作規范的要求，PICC穿刺及護理宜用專用護理包，而根據物價規定，所有的護理包均不可收費，醫院為收回成本，就可能產生各種不規范收費。

1.2.3 《醫療服務價格規范》與不斷更新的醫療服務間的矛盾隨著醫療技術的不斷發展，各科室積極引進新技術，發展新項目，由于前期論證階段往往缺少物價部門的參與，無法定價收費。待物價部門參與后，從搜集材料、新技術論證、物價審批再到醫保審批，過程十分漫長，最后一些新項目往往得不到審批[2]。因此，部分新技術和新項目就會發生參照收費、亂收費等情況。

1.3 人員緊缺與工作量大之間的矛盾

在目前的醫療環境下，患者更愿意到三甲醫院就診，從而造成三甲醫院人滿為患，而醫院工作人員并沒有因此而增加，這就產生了醫院工作人員緊缺與工作量大之間的矛盾。譬如，醫院財務處在現有的人力之下，唯有培養一崗多能的“多面手”，才能保證工作的正常運行，醫院收費窗口輪崗最大的難點便是在結賬處。現行的醫療服務價格甚為復雜，光是收費單位就分為“次”、“日”、“小時”等等，更不用說是在特定條件下方可收費的設備等等。況且，一些醫院已經不再另設對賬復核人員，所有復核都在窗口幾分鐘解決，每個結賬處收費人員每天結賬數量均在100人以上。面對大量的窗口排隊人員，結賬收費窗口人員無法做到對每個患者的所有醫囑均細細過目。

1.4 醫囑項目與收費字典并行所產生的矛盾

收費管理信息系統是傳統HIS最核心的功能之一，因此得到了普遍的應用。隨著醫院向臨床診療、患者服務、精細管理和決策支持等方面發展，收費管理信息系統已不再是最核心的系統，但它仍然發揮著重要的作用。大多數的醫院存在醫囑項目與收費字典共用的模式。以第一人民醫院為例，盡管醫生錄入了醫囑，但有些醫囑并沒有真正用于臨床診療，而主要是用于收費管理。當醫囑與收費不一致時，就會產生收費的不規范。如一般專項護理（口腔）BID/d，此時根據醫囑會產生2次的收費記錄，但物價規定只能收取1次，從而導致了重復收費。

2 完善醫院物價監督制度

制度的建立自然離不開醫院管理層的支持，醫院管理層在提倡提高醫院經濟效益的同時，強調醫療服務收費問題關系到人民群眾的切身利益，醫院要想在市場競爭中不斷發展，就必須做到規范收費，必須明白醫院經濟效益的提高是建立在提高醫療質量、拓展醫療服務項目、提高醫療服務水平的基礎上。醫院設置“物價小組”，配備專職物價人員，定時與不定時地對全院的醫療收費行為進行監督和管理，定期深入臨床、醫技部門、重點環節進行督查，及時了解醫院價格管理方面存在的問題，并不斷解決與完善。建立責任追究制度，直接與臨床、醫技科室的績效相掛鉤，達到全院重視、規范收費的效果。

2.1 建立高額預警制度

“高額預警制度”是由財務、醫務及護理共同完成的項目，對在院費用較高的患者進行重點關注，財務處將對其費用進行審核，檢查是否有錯收的行為，醫務處則介入其醫療行為。這一制度的實施使醫院對最有可能發生物價問題的患者進行了早介入，避免了因錯收費而導致的高費用，把問題抑制于萌芽狀態。

2.2 建立每月自查制度

將每月物價自查作為物價小組的常規工作，物價小組每月抽調全院出院50%的病例進行復核，以“三單”（醫囑單、報告單及收費清單）是否一致為主要內容，檢查是否超標準收費；分解項目，重復收費；擴大范圍收費等[4]。通過抽查不斷規范和改進，將抽查中存在的問題以《整改通知》的形式發給相關科室，并由科室主任、護士長簽字確認，責令科室期限整改，對已通知整改的科室進行跟蹤改進，對未整改科室報績效辦進行相應績效處理。科室對收費問題有疑義也可以書面形式反饋給物價小組，物價小組進行討論或向上級部門咨詢，確保規范收費。

3 利用程序化規范醫院物價管理

目前醫院物價管理多見于制度上、流程上的管理，通過計算機的手段也僅限于項目數量與單價的自動化，依然需要專人參與醫囑復核，這大大增加了醫院的人力成本。本文在不斷優化現有物價工作的前提下，通過程序管控、自動化復核這一舉措，更有效地規范醫院物價工作，這一項目的實施得到了預期良好效果。

3.1 固定費用的管控

根據相關國家政策，所有新建及改造污水處理場均需要采取惡臭廢氣處理措施。因此，建議在滲瀝液新建項目可研及設計階段充分考慮除臭系統投資及占地要求，必要時可將生物土壤濾池設置在各池頂，以減少工程用地，同時美化環境。

醫院固定費用為住院費、診療費和護理費，住院費與診療費相對固定，可根據患者的床位設定相應的費用，護理費則需要根據患者的情況錄入不同等級的護理費。在物價小組對全院醫囑自查時，發現固定費用出錯率最高的是護理費。在調整護理費的當天，存在原等級護理費未停止，新等級的護理費又產生重復收取護理費的情況。結賬時調整的概率高達50%，而通過程序設定之后，將每天后錄入的護理醫囑作為當天的護理費，自動刪除長囑所自動生成的護理費，結賬人員只需在結賬時一鍵點擊即完成復核。同時上海市物價規定，在監護室產生了監護費，不再收取護理費這一規定，在HIS程序中做了限定。固定費用的管控，使窗口人員的工作效率明顯上升，固定費用正確率為100%。

3.2 綜合類項目的管控

在物價相關的投訴中，投訴最多的是綜合類項目的收費。醫院對每位出院患者均提供明細清單，清單上明確標注著單位，患者投訴的往往是很明顯的單位數量大于其住院期間的數量。造成這些項目多收的原因往往不是刻意所為，可能只是長囑未能及時停所致，也可能是醫囑的頻次與收費標準不一致，即之前所說的醫囑與收費字典同時存在于HIS字典所致，而這些結果卻會導致患者對醫院的不信任。利用程序對《醫療服務價格規范》中明確按“日”收費的項目在程序中加以設置[5]，程序在每天24點或按下出院結算按鈕后便會自動完成檢測，對超出的收費次數進行清理，確保了收費的準確性,也保證了醫囑的正常執行。在程序投入使用后，幾乎沒有再接到過患者的相關投訴，有效提高了物價收費管理。

3.3 手術費、麻醉費的管控

以第一人民醫院為例，醫院手術費、麻醉費使用第三方系統導入，在程序的運行當中可能會存在漏收、重復收費的情況，而醫院已經不再使用醫囑送至結賬處核對的辦法，也就無法直觀地確認是否已經對該患者收費，在以往的醫囑收費檢查中經常會出現漏費及重復收費的情況。

手術費的管控是一項復雜的工程，目前也未看到相關報告，在經過長時間的探討后，醫院決定運用正態分布的原理，對手術費、麻醉費進行管控，取得到了預期效果。

3.4 手術費用管控的基本原理

采樣數據可按照病種、收費類別兩個層次進行比較。

根據原型系統的說明：采樣數據可以根據不同類別進行抽取，例如病種、科室、人員、收費項目基本信息等進行。

設置采樣數據的周期，并且采樣數據的集中趨勢來進行統計，后續需要建立偏差處理機制，即采樣數據本身也要建立起預警機制，用于防止采樣數據本身的異常。

采樣數據后續應由手術系統逐步轉移到HIS中，因為有可能由于補收費，造成手術系統與HIS數據不一致、不完整。

根據原型系統的說明：比照數據會產生一定的偏差，這種偏差來源于采樣數據有偏振的情況，例如自費類耗材，或者因為某些原因造成的同一手術不同計費方式。這時可以采用兩種方案進行調整：①正態分布，如某些數據單向偏振明顯（有個別樣本明顯偏離他樣本，可以設定上下限方式剔除），例如動脈造影術。②分類對照：即允許采樣數據中劃分成不同內容范圍，例如手術類，操作類，耗材類等，規定強制比較的類別和補充比較的類別。

程序開發完成后，醫院測試了之前所有發生漏賬或重復收費的樣本，結果顯示數據異常。誠然，數據的采集及篩查需要不斷完善，測試結果也肯定了此項目的研究，醫院將繼續關注使用效果，真正做到醫院物價復核信息化。

[1]宋海民.加強醫院物價管理工作的思考[J].中國社會醫學雜志，2012，29（5）：312-314.

[2]李肖惠.新醫改形式下醫院物價管理工作的問題與對策[J].中國衛生質量管理，2014，21（3）.

[3]武永紅.現階段醫院物價管理存在的問題及解決措施[J].行政事業資產與財務：下，2013（7）：162-163.

[4]孟華芳.淺談加強醫院物價管理體系的建設[J].現代商業，2012（6）：116.

[5]蔡欣蕓.完善物價管理體系維護醫患雙方利益[J].中華醫院管理雜志，2010（10）：774-775.

Discussing on the Problems and Countermeasures of Hospital Price Management

XU Guan-wu，WU Tao
Shanghai General Hospital Finance Department，Shanghai，200080 China

In this paper,the problem encountered in the hospital price now is analyzed according to the new requirements on the hospital price management work of the new medical reform.At the same time,considering from the feasibility of operation,using the system in hospital,and information technology,to prevent arbitrary charges behavior from the source,and to make the price management in hospital standardized,scientific,procedural.So as to improve the issues people concerned about,such as“Medical treatment is difficult and expensive”,and to reduce conflicts between doctors and patients,and to improve patient satisfaction.

Hospital Price；Standardization；Institutionalization；Routinization

R19

A

1672-5654（2015）03（c）-0148-03

2014-12-24）

許冠吾（1975-），女，上海人，本科，會計師，主要從事醫院物價管理。

吳濤（1969-），女，浙江杭州人，本科，高級會計師，主要從事醫院財務管理。