對(duì)公立醫(yī)院價(jià)格體系改革的思考

陳宏

三明市第一醫(yī)院財(cái)務(wù)科，福建三明365000

對(duì)公立醫(yī)院價(jià)格體系改革的思考

陳宏

三明市第一醫(yī)院財(cái)務(wù)科，福建三明365000

公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革是全面深化公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，在取消藥品加成，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的基礎(chǔ)上，降低自身醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)中，如何理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，完善按單病種付費(fèi)等多種復(fù)合付費(fèi)方式，有許多問(wèn)題需得思考。

公立醫(yī)院改革；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；單病種付費(fèi)

隨著公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的不斷深化，改革成效日益顯著。2012年以來(lái)，許多地方已實(shí)現(xiàn)“藥品零差價(jià)”銷售，取消藥品及耗材加成，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，改革已進(jìn)入“深水區(qū)”。如何構(gòu)建科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系，在體制轉(zhuǎn)換和機(jī)制創(chuàng)新方面將會(huì)有許多需要不斷突破的地方。

1　要建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

1.1當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不是醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的真實(shí)體現(xiàn)

大約在10年前就有醫(yī)學(xué)專家指出，我國(guó)的醫(yī)療定價(jià)，既不反映社會(huì)供需關(guān)系，也不體現(xiàn)勞動(dòng)成本與價(jià)值。多年過(guò)去了，這樣的情況沒(méi)有得到根本的改變，特別是在涉及到醫(yī)療服務(wù)定價(jià)時(shí)，總是顧慮頗多，不能真正定位于合理的高度［1］。現(xiàn)在普遍的醫(yī)藥價(jià)格改革的原則是“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”，再加上取消藥品耗材加成后，原先的藥品耗材加成收入中10%～20%由財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助及醫(yī)院節(jié)約運(yùn)行成本自行消化，剩余的80%需要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行彌補(bǔ)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，適當(dāng)提高臨床診查、治療、手術(shù)費(fèi)和其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。這就決定了現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還只是價(jià)格平移的結(jié)果，在醫(yī)院收入不顯著下降的基礎(chǔ)上，局限于某個(gè)百分?jǐn)?shù)的調(diào)整，就加成補(bǔ)加成。

1.2尊重醫(yī)學(xué)的獨(dú)特性，緩解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾

醫(yī)學(xué)是通過(guò)科學(xué)或技術(shù)的手段處理人體的各種疾病或病變，是一個(gè)從預(yù)防到治療疾病的系統(tǒng)學(xué)科，有其獨(dú)特的運(yùn)作規(guī)律，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格單靠物價(jià)部門或醫(yī)保管理部門測(cè)算有其不可避免的局限性，要充分組織各級(jí)醫(yī)院的有價(jià)格成本經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療及護(hù)理專家，認(rèn)認(rèn)真真地對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)研，結(jié)合社會(huì)平均勞動(dòng)水平和勞動(dòng)力價(jià)值，以及社會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的認(rèn)同，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。

新醫(yī)改打破了省級(jí)政府統(tǒng)管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的格局，授予設(shè)區(qū)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自主調(diào)整權(quán)限，雖然有利于各縣市靈活調(diào)節(jié)，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但弊端是在全省范圍內(nèi)各市區(qū)會(huì)出現(xiàn)同種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同價(jià)格的較大波動(dòng)，甚至出現(xiàn)縣市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于省級(jí)醫(yī)院同類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，不利于改善病人對(duì)改革的認(rèn)同感。還是應(yīng)向省級(jí)衛(wèi)生、物價(jià)部門上報(bào)備案，聽(tīng)取省級(jí)部門醫(yī)藥價(jià)格改革的合理意見(jiàn)和建議，按照醫(yī)療公益性體現(xiàn)程度及醫(yī)院等級(jí)層次，合理拉開(kāi)不同層次、不同等級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格差距，保持市、縣不同等級(jí)醫(yī)院之間的比價(jià)關(guān)系，保障縣級(jí)公立醫(yī)院提供相對(duì)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，有利于分級(jí)診療，合理分流病人。

1.3深化公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品限價(jià)采購(gòu)

規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)行為，本著“為用而采、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的采購(gòu)原則，實(shí)行地區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品及醫(yī)用耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)、帶量采購(gòu)，同時(shí)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)低于競(jìng)價(jià)10%的藥品及衛(wèi)生耗材，改革藥品配送和結(jié)算辦法，完善藥品耗材采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)，使藥品耗材集中采購(gòu)全過(guò)程透明、客觀、真實(shí)。借鑒國(guó)外藥品價(jià)格談判經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)具體國(guó)情，建立相關(guān)部門與藥品、器械生產(chǎn)企業(yè)（或藥品代理企業(yè)）之間的價(jià)格談判機(jī)制，通過(guò)國(guó)家層面量?jī)r(jià)掛鉤的談判，倒逼藥品流通行業(yè)重組改革，間接控制藥品流通環(huán)節(jié)加成率，倒逼藥品、器械生產(chǎn)企業(yè)擠出藥品器械價(jià)格虛高的水分［2］。

1.4建立合理的定價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，這就需要進(jìn)一步擠壓藥品耗材，尤其是高值耗材的價(jià)格水分，科學(xué)地測(cè)算各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，合理預(yù)期價(jià)格的增長(zhǎng)幅度，綜合考慮成本和收入結(jié)構(gòu)變化等各方面因素，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與醫(yī)保基金支付、財(cái)政政策綜合配套、同步實(shí)施的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，注重公立醫(yī)院綜合改革，特別是價(jià)格改革的整體性及延續(xù)性，解決長(zhǎng)期以來(lái)的醫(yī)藥價(jià)格倒掛問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保托得住、患者付得起、醫(yī)院有動(dòng)力的改革局面［3］。

1.5統(tǒng)一使用規(guī)范化的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2012年版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（9360項(xiàng)）已出臺(tái)幾年了，但很多地區(qū)還普遍在使用2001版及2007版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（4170項(xiàng)），甚至仍有使用各地區(qū)自行訂立的收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵簡(jiǎn)單且可另行收費(fèi)的除外內(nèi)容較多，近幾年臨床開(kāi)展的新技術(shù)新項(xiàng)目由于沒(méi)有收費(fèi)項(xiàng)目或項(xiàng)目申報(bào)程序復(fù)雜，只好套收或重復(fù)收費(fèi)，容易引起醫(yī)患矛盾。盡快開(kāi)展2012年版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的測(cè)算并推行實(shí)施，詳細(xì)明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，規(guī)范收費(fèi)行為，合理收費(fèi)。

2　完善醫(yī)藥費(fèi)用下降的考核標(biāo)準(zhǔn)

2.1建立系統(tǒng)完善的動(dòng)態(tài)考核指標(biāo)

在目前“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”下，單純的討論“門急診患者次均費(fèi)用”“出院患者次均費(fèi)用”“藥品收入占醫(yī)藥總收入比例”“檢查化驗(yàn)收入占醫(yī)藥總收入比例”等數(shù)據(jù)的表面下降并沒(méi)有多大實(shí)際意義，藥品收入占醫(yī)藥總收入比例=藥品收入/醫(yī)藥總收入×100%，取消藥品加成，藥品收入自然就大幅度減少，與此同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療收入增加，藥品收入占醫(yī)藥總收入的比例下降是立竿見(jiàn)影的，同理，檢查化驗(yàn)收入占醫(yī)藥總收入比例的下降也是顯而易見(jiàn)。由于普通門急診費(fèi)用中，除診查費(fèi)外，手術(shù)、治療項(xiàng)目較少，主要是藥費(fèi)及檢查費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)用，而藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)降低，門診人均費(fèi)用自然就降低，但如果醫(yī)生門診診查費(fèi)價(jià)格提升較高，而醫(yī)保基金的報(bào)銷比例沒(méi)有及時(shí)跟上，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)普通門急診病人就觸動(dòng)不大。

同時(shí)，門急診人次、出院人數(shù)等業(yè)務(wù)量不大的二級(jí)醫(yī)院，或者原本業(yè)務(wù)量就大，醫(yī)療收入占很大比例的市級(jí)醫(yī)院就有可能會(huì)想盡辦法增加門診工作量（門診就診人數(shù)），以降低門診人均費(fèi)用及住院率等。

由于價(jià)格平移，門診費(fèi)用是普遍降低的，主要靠住院費(fèi)用的提高來(lái)彌補(bǔ)藥品耗材零差價(jià)的損失。改革前自身醫(yī)療收入占很大比例的醫(yī)院和科室，床位費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的價(jià)格調(diào)增，能較大程度彌補(bǔ)藥品耗材零差價(jià)的損失，甚至有較多盈余［4］。而原先藥品耗材費(fèi)用較高的醫(yī)院和科室，為了增加醫(yī)療收入，除增加護(hù)理及治療服務(wù)項(xiàng)目外，靠多收治住院病人，特別是多收治非重癥病人，不僅有利于創(chuàng)收，還有利于控制出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用及平均住院日，有的醫(yī)院更是將大型儀器檢查以外的普通臨床檢查項(xiàng)目直接改為治療項(xiàng)目，歸入醫(yī)療收入中。

因此，要建立和完善系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)考核指標(biāo)，不能只停留于表面數(shù)據(jù)，要系統(tǒng)分析指標(biāo)升降的各方面因素，規(guī)范門診和住院管理，控制醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用（總收入）的增長(zhǎng)率，分析價(jià)格調(diào)整后醫(yī)院收入凈增加額中，來(lái)源于醫(yī)保基金的收入、患者自付費(fèi)用的收入及醫(yī)院自身消化的費(fèi)用，三者是否能達(dá)到平衡點(diǎn)，能否達(dá)到“共贏”。切實(shí)努力遏制“大處方”“大檢查”問(wèn)題，減輕群眾看病用藥負(fù)擔(dān)，確保社會(huì)和諧穩(wěn)定。

2.2醫(yī)療價(jià)格改革需防止過(guò)度醫(yī)療

隨著醫(yī)藥分開(kāi)，取消藥品耗材加成，公立醫(yī)院的盈利模式也將隨之發(fā)生變化，主要依靠醫(yī)療服務(wù)獲得收益。主管部門已注意規(guī)避“過(guò)度檢查、過(guò)度治療”現(xiàn)象，嚴(yán)格控制類似門診小手術(shù)病人收住院等小病大養(yǎng)，過(guò)度醫(yī)療，防止掛床住院和分解住院。物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)院合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費(fèi)的稽核管理，必要時(shí)對(duì)公立醫(yī)院派駐稽核人員，完善稽核信息軟件的開(kāi)發(fā)利用，并建立醫(yī)療專家評(píng)審制度。

3　單病種付費(fèi)工作有待提升

3.1不合理定價(jià)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增大

合理的病種價(jià)格是開(kāi)展按病種付費(fèi)的前提，單病種付費(fèi)限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算綜合性強(qiáng)，專業(yè)水平要求高，并且要與臨床實(shí)際工作有機(jī)結(jié)合，在診療規(guī)范路徑基礎(chǔ)上測(cè)算各病種治療費(fèi)用，需要多部門配合，科學(xué)合理地設(shè)定醫(yī)療成本和價(jià)格，實(shí)行與醫(yī)院限價(jià)結(jié)算制度，二、三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)差距比例、醫(yī)保結(jié)算支付比例，結(jié)算方法要合理定位。但目前的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算不是按標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算，是在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)核算并下浮一定比例定價(jià)，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格本身又不能真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，加上患者個(gè)體差異較大，病情危重程度不同，治療情況也不同，醫(yī)藥費(fèi)用差距大。統(tǒng)一定價(jià)的不合理性導(dǎo)致醫(yī)生選擇性的收治病人，降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，不利于大力推廣的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)增大。

3.2理解不到位導(dǎo)致醫(yī)生及醫(yī)院的抵觸

現(xiàn)階段單病種付費(fèi)一般按照“統(tǒng)一定價(jià)、定額包干、超支自付、節(jié)余歸己”的原則，醫(yī)院只能按該定額或低于該定額收取費(fèi)用，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用若超出定額，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；患者實(shí)際治療費(fèi)用低于單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，若仍按單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，病人自付較多，不利于醫(yī)患和諧，按實(shí)際治療費(fèi)用的自付比例支付，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。由此，醫(yī)療費(fèi)用超支的壓力較大而統(tǒng)籌基金支付比例的結(jié)余部分對(duì)醫(yī)院并沒(méi)有多少吸引力。雖然有專業(yè)機(jī)構(gòu)及人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員訪談研究顯示，按病種付費(fèi)會(huì)提高費(fèi)用控制意識(shí)，使管理更加明晰［5］，但仍有部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種付費(fèi)理解不到位，認(rèn)為單病種付費(fèi)就是為了降低醫(yī)療費(fèi)用，不僅難以把握醫(yī)療質(zhì)量，還會(huì)影響醫(yī)院及科室的收入，降低自身的待遇。因此對(duì)單病種付費(fèi)的開(kāi)展有一定的抵觸，工作中執(zhí)行不到位，推諉復(fù)雜危重病例或利用診斷方法的多樣性避開(kāi)單病種病例的第一診斷，致使進(jìn)入單病種的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，更談不上建立內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制。

3.3病種的選擇要合理

適當(dāng)擴(kuò)大單病種的范圍，選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病且臨床路徑較為明確的病種的同時(shí)，還要考慮單病種變異率的控制情況、病種的治療方案、植入性高值耗材的使用情況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金的管理情況，如有的地區(qū)計(jì)劃生育保險(xiǎn)基金由社會(huì)保障部門管理，不屬醫(yī)管中心管理，執(zhí)行“生育分娩”或“正常分娩”及“剖宮產(chǎn)”單病種時(shí)，費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷不好操作。

3.4加快完善信息系統(tǒng)的建設(shè)和評(píng)價(jià)機(jī)制

由于沒(méi)有統(tǒng)一的信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求，部分縣級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，無(wú)法發(fā)揮對(duì)臨床路徑的應(yīng)用、實(shí)時(shí)監(jiān)控、信息統(tǒng)計(jì)分析等重要作用，應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)院的信息系統(tǒng)，做好相關(guān)數(shù)據(jù)的傳輸，確保信息技術(shù)安全，確保醫(yī)保政策的執(zhí)行。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保管理機(jī)構(gòu)，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也要加快信息化建設(shè)步伐，統(tǒng)一信息管理，建立覆蓋面廣泛的信息系統(tǒng)，建立單病種付費(fèi)監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制和指標(biāo)體系，分析費(fèi)用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量等情況，隨著價(jià)格指數(shù)變動(dòng)適時(shí)調(diào)整單病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策。

另外，無(wú)論是單病種付費(fèi)還是按疾病診斷關(guān)聯(lián)分組付費(fèi)（DRGs），對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案信息系統(tǒng)管理要求較高。目前，由于很多地區(qū)病案信息系統(tǒng)中疾病編碼字典庫(kù)普遍存在北京臨床版和國(guó)家版兩種版本，沒(méi)有統(tǒng)一，有的省病案質(zhì)控中心現(xiàn)已開(kāi)始進(jìn)行全省范圍內(nèi)病案首頁(yè)質(zhì)量專題調(diào)研，統(tǒng)一使用國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心頒布的ICD-10版本，以便加快逐步由按單病種付費(fèi)過(guò)渡到按疾病診斷關(guān)聯(lián)分組付費(fèi)（Diagnosis Related Groups，DRGs）。

總之，公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革是全面深化公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，涉及面廣，政策性強(qiáng)，社會(huì)關(guān)注度高，建立并保持新型醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制，實(shí)行差別化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，對(duì)減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，逐步理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系，確保改革取得實(shí)效具有深遠(yuǎn)的影響。

［1］鄭山海.理順醫(yī)療價(jià)格關(guān)鍵在體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)格［N］.廣州日?qǐng)?bào)，2015-10-29.

［2］袁雪丹，傅鴻鵬.國(guó)外藥品價(jià)格談判機(jī)制對(duì)中國(guó)的啟示［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（11）：29-33.

［3］李利.江西省推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)踐與思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（10）：3-6.

［4］吳積耀.對(duì)公立醫(yī)院改革存在問(wèn)題的思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（11）：16-17.

［5］譚貴泓，任曉暉，劉志軍，等.醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)按病種定額付費(fèi)政策的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀——以四川省成都市為例［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014，7（4）：38-43.

Consideration on the Reform of Price System in Public Hospital

CHEN Hong
The financial department of Sanming First Hospital，Sanming，F(xiàn)ujian Province，365000 China

Public hospital medical price reform is an important content to deepen the comprehensive reform of public hospitals，in cancel drug addition，get rid of"to drugs to support medical"and reduce medical costs and improve operational efficiency，income structure optimization，how to straighten out the prices of medical services，the establishment of scientific medical service price system，perfect in single disease payment and other composite payment method，there are many problems deserve further considerations.

Public hospitals reform；Medical service price；Single disease payment

R197

A

1672-5654（2015）12（c）-0004-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.36.004

2015-09-02）

陳宏（1969.11-），女，江西吉水人，本科，會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)院物價(jià)和財(cái)務(wù)管理。