意大利錫耶納大學醫院研修報告

陳筱青

意大利錫耶納大學醫院研修報告

陳筱青

在國家衛計委人才交流服務中心與意大利托斯卡納大區衛生局簽署的合作框架協議下，2014年4月～2014年7月筆者獲得江蘇省衛生廳國際交流支撐計劃與江蘇省人民醫院的資助，在意大利錫耶納大學醫院（Azienda Ospedaliera Universitaria Senese）進行為期3個月的進修學習。現將研修體會報道如下。

1 完善的醫療保障體系

意大利是一個社會福利和醫療保障水平較高的國家，擁有全世界最為先進完善的醫療體系和全民免費的醫療體制[1]。意大利實行“大區醫療自治”，各個大區有一定的醫療自主權，各地醫療水平發展往往是不均衡的，筆者研修所在的托斯卡納大區其醫療模式在意大利位于前列，正積極向全境范圍推廣。意大利境內公民可自由選擇就醫地點，因此，全民免費醫療醫院仍然存在競爭關系，更多的患者會帶來國家相應更多的醫療投入，從而有利于良性發展。各家醫院非常注重加強內部管理，通過節約成本和提高技術來吸引患者，縮減平均住院日，從而達到醫患雙贏。意大利覆蓋全民的免費醫療體制包括一般醫療服務、兒童專科服務、住院治療、慢性病基本用藥、康復和急性期后住院患者的長期護理、檢查和實驗室診斷以及其他早期診斷和預防的專項服務。門診交納低廉的掛號費，整形美容、心理輔導、牙科矯形等特殊診療項目收取最低費用，并向弱勢群體傾斜。如患者屬于低收入人群，掛號費也免收[2]。在我國倡導“人人享有基本醫療保障”的今天，結合我國實際，如何將有限的資源配置到全民基本醫療，意大利的醫療衛生服務體系在這方面做出了一些有益的探索。這種從國家層面的統籌和配置資源具有很強的有效性。特別是在社會資源相對并不富足的情況下，醫療衛生資源必須用來提供確實有效的服務，服務于能夠從中受益的個體，重點考慮那些能夠取得低成本高效益的干預措施，這與我國目前的國情是相適應的。因此，應該把維護人民健康權益放在首位，集中精力向全民的基層衛生保健領域傾斜，統籌兼顧，堅持公平和效率統一，堅持以人為本[3]，充分發揮政治體制的優勢。

2 以人為本

錫耶納大學醫院處處將“以人為本”的理念落在了實處。由于門診、住院及手術均采用預約制，所以，醫務人員的工作都井井有條、輕松有序，有更充分的時間與患者進行溝通解釋，充分地進行健康宣教。進入醫院病房樓的長廊，躍入眼簾的是大廳地面的彩虹線。只要在指示牌上找到所要去的科室的顏色，即便是第1次來院患者，只要按著線條的顏色和方向指示，就可以輕松到達。日間手術的患者家屬可以在手術室陪同患者手術，這樣可以緩解患者的緊張情緒，保證手術的順利完成。營養科工作人員為患者量身打造可口的營養餐，用保溫餐車送至病房，所有的這些餐飲和服務都是免費的[4]。

好的醫療服務不僅體現在治療疾病方面，“防患于未然”的預防保健服務更能反映國家地區的醫療水平。意大利非常重視常見疾病的預防和篩查，尤其對于常見腫瘤的預防工作更是細致入微。在各級醫療機構內設置與腫瘤相關的服務場所和接收站，形成腫瘤診治網絡，由大區腫瘤協會統一管理。每個居民均有非常詳細的健康檔案，居民每次的篩查、診療經過和化驗檢查結果都會備錄在案。所有這些信息在各級醫療機構均實現信息共享。以乳腺癌為例，醫院會定期通知需要篩查的居民來院或者在家接受免費檢查。檢查項目有乳腺B超、鉬靶拍片及三維立體定向活檢等。醫院配有流動篩查車，可以直接去居民家里進行檢查。相關的血液檢查也可由家庭醫生為目標人群采集好，送至醫院。

3 醫院婦女兒童保護

針對意外懷孕而不愿意流產、又無力撫養的女子，醫院有“隱身媽媽”方案，充分保護意外懷孕的婦女的隱私權，有專人幫助，讓她們安心順利生產，并且安排好產后孩子的領養問題。孩子無論遭遇什么樣的疾病，政府全額免費醫療和撫養，享受同等的人權和保障。待到父母愿意再次撫養子女，仍可以隨時恢復撫養權。

醫院有專職的社會工作者，兒童權益的保護是他們工作的重中之重。國家有立法保護，醫院也制定了具體兒童權益保護的細節流程。醫院急診設有心理室和警務室。心理室會有專人幫助緩解兒童或家長的緊張、焦慮；警務室隨時會處理可能的“虐童”事件。對于學齡期兒童，醫院還聘請專職老師給孩子補課，保障他們受教育的權利，且不收取任何額外的費用。兒童生病來院檢查或住院，法律規定監護人帶薪陪同。兒科工作的醫護人員工作衣設計為卡通圖案，減輕了孩子們與醫護人員溝通的障礙。醫護人員對患者極有耐心，包括對患者權利的尊重，對隱私、疼痛的關注，能口服盡量不靜注，打針前皮膚要局麻，護士陪著他們說說話、撫摸他。每周有志愿者扮演的小丑醫生做游戲、玩魔術，為小患者送去歡樂。在無陪病房，患兒母親可以定期來陪伴，若母親不能過來，護士需定期進撫摸擁抱。有認知的患兒在進行診療操作的時候必須在他們接受的情況下進行，在進行穿刺等操作時享有無痛的權利。令人稱奇的是，兒童享有的權益保護內容，醫院內有專門的社會工作者向家長詳細介紹，更可貴的是他們還印發專門的卡通畫冊讓孩子們了解情況。

醫院還根據不同年齡階段的兒童設置了不同的娛樂室、圖書館、電腦室、繪畫室、植物養殖室等，有經過培訓的專業老師陪伴，并為學齡孩子補習功課，保障他們受教育的權利。醫院還配置母乳庫來推動母乳喂養。在佛羅倫薩大學兒童醫院參觀也同樣如此，國際一流的環境、設施，讓人留下深刻的印象。整個醫院的設計、配置都充分考慮了兒童的心理特點，樂園式的建筑風格、明快的多變色彩、創意的各色墻畫、舒適的各種玩場等無處不體現出對兒童的關愛。這些先進的理念都是值得借鑒的。

在醫院兒科病房、門診走廊，會看到很多這樣的角落，布滿手工貼畫、彩繪、賀卡等，這是兒科醫生和小患者在“玩偶醫院”共同完成的杰作。“玩偶醫院”的靈感來自于孩子們的游戲。兒科工作者常碰到這樣的情形：兒童對于看病恐懼和不配合，很多學齡前孩子都懼怕醫生，懼怕醫院和一些醫用器械。這樣的恐懼可能來自非兒童化的醫院環境、非兒童專用的器械和工具、與小患者的接觸時間短暫等因素。這樣的恐懼帶來的患兒不合作現象會影響兒科醫師的診療質量。

錫耶納大學醫院非常重視兒童的人文關懷[5-6]，他們創造性地開展“玩偶醫院”這一經常性的公益活動。“玩偶醫院”就是讓孩子帶著他們的玩偶去醫院，模擬一整套看病流程，他們就像玩偶的爸爸媽媽一樣與醫生交流。大多數看過玩偶醫院的孩子，看病不再害怕、哭鬧，更加配合醫生，表現得像小大人一樣。玩偶醫院的活動非常成功，當地各家媒體競相報道。“玩偶醫院”讓孩子的生理、情感和社會發展得到充分鍛煉，培養孩子的自我控制，成為孩子門診或住院看病經驗的基礎；幫助孩子懂得到醫院看病是怎么一回事兒，減少孩子們的恐懼、緊張和焦慮，并將他們的世界轉移到玩偶身上。醫生與小患者的關系從此改變，變為小患者成為醫療行為的主體，他們全身心地體驗這一過程。在玩偶醫院中，會開展簡短的健康教育課程，讓醫生和小患者有初步的接觸。

玩偶醫院的老師將會給孩子們教授2節課程。第1課教給孩子大體解剖和生理的基本知識、醫院的作用、游戲項目的過程。第2節課教給孩子如何記錄玩偶的醫療病歷、如何選擇玩偶患者的疾病、玩偶患者將如何看病。兒科醫生為小朋友設計了“玩偶病歷”，這種病例與托斯卡納大區的兒童病歷形式是類似的。孩子可在病歷上畫上自己將要看病的玩偶。當然家長也需要完成一些工作。教師會發放項目介紹以及匿名調查問卷給孩子家長完成，讓他們評價該項目的有效性以及“玩偶醫院”對于孩子的實際影響。

圖1左下、右上方中所示是“玩偶醫生”使用的醫療器械：B超和心電圖儀，這些都是富有愛心的兒科醫師和醫學生自己動手制作完成。孩子們通過玩偶這一“媒介”非常完美地傳遞了孩子與醫生的接觸過程，孩子帶著玩偶看病時，自己成為醫療行為的主體，于是自然地克服了內心對醫生以及醫療過程的恐懼。這一項目也富有教學意義，同時可以訓練醫學生的臨床實習，在玩偶醫院中與孩子直接接觸培養了醫學生與患兒的溝通技巧[7]。

圖1 孩子們的玩偶醫院

4 新生兒病區見聞

錫耶納大學醫院的新生兒重癥監護（NICU）病房國際領先、設備一流。搶救成功的新生兒最低體質量的420g，最小胎齡23周。NICU內8張床位，每個床位單元均配有2臺呼吸機，1臺無創，1臺多功能（有創、無創、高頻）。每個患兒的監護探頭、血壓袖帶盡管價格昂貴，但均專人專用，用完拋棄。如果床位空出，暖箱、鳥巢、監護等所有的準備工作全部到位，隨時待命，確保在第一時間提供搶救措施。呼吸機新生兒病房里為了給早產的寶寶模擬宮內環境，聲光的控制都降到最低。再多的醫護人員說話、關門都是輕輕的。護理醫療的任何一項操作前，都會與寶寶有語言的溝通，動作輕柔、嫻熟。穿刺前寶寶會接受鎮痛治療，所有插管、機械通氣的患兒均有鎮靜、鎮痛處理。

值得稱贊的是，所有早產住院寶寶出生后即置入臍靜脈置管作為液體通道，出生后1周后更換為外周深靜脈置管(PICC)，從而大大減少靜脈穿刺，更減輕患兒的痛苦。所有的檢驗采血除了血培養外均采用微量血送檢，避免了新生兒常見的醫源性失血，且采集方便，降低了穿刺失敗。患兒除了特需配方的奶粉外，均母乳喂養。如果媽媽母乳不足，母乳庫將提供奶源。入院患兒以及住院新生兒將定期進行眼、耳、鼻、口、肛或導管等多部位的采樣培養，檢測定植細菌，這對于及時發現致病菌、調整抗生素、降低院內感染意義重大。

難能可貴的是，盡管是NICU無陪病房，爸爸媽媽每天都可以來這里探視寶寶，每天從下午2∶00到晚間6∶00。家長便來到這里陪伴孩子，抱抱孩子，說說話，一起聽聽音樂，沒有比在媽媽懷抱里的寶寶更幸福的了，但這在國內的NICU是很難做到的。寶寶如果需要外出檢查，無論病情輕重，一定使用轉運暖箱接送，從而確保了舒適和安全。每天的靜脈營養有2位醫師參照指南共同商議制定，專科醫生運用靜脈營養計算軟件，精確地計算出每位患兒所需的各種營養成分配比，發送給醫院靜脈配置中心，由配置中心的專業人員配置后送至科室，確保了靜脈營養的質控和安全。

此外，錫耶納大學醫院的多科協作工作模式非常值得學習。在新生兒NICU病區，除了本病區的工作人員外，每天都有各個其他科室的醫生自覺來報到。康復科的康復理療師每天上午會出現在新生兒病房，為每1位早產的寶寶做康復鍛煉。新生兒外科醫師每天都要來巡視NICU里壞死性小腸結腸炎的術前、術后患者，給與醫療指導。如果有新生兒重癥肺炎、肺不張需要氣管沖洗，支氣管鏡室的Marciano教授便會親臨現場，行床邊纖支鏡治療。如果患兒先天性心臟病嚴重，無法等待擇期手術，心臟外科的醫師會第一時間趕到NICU，現場搭臺手術。筆者也親見了1個26周早產、體質量僅為710g的孩子出生后3周內，完成了壞死性小腸結腸炎手術、心臟動脈導管未閉的關閉手術和腦積水的引流術。這種多學科高效合作，有效地挽救了患兒生命，創造了奇跡。

錫耶納大學醫院的新生兒復蘇在歐洲也是首屈一指的，原因在于他們產兒合作一體的管理模式。新生兒科醫生直接參與產房值班，等待每1位待產媽媽的新生兒，極大地降低了新生兒出生風險。專業兒科醫師代替了助產士，為新生兒清理氣道、斷臍帶，進行第1次出生體檢。如遇危重病患，新生兒科醫師在第一時間組織搶救，妥善轉運至NICU。在大力提倡優生優育的今天，這樣的產兒一體管理模式值得國內婦幼保健院借鑒。

5 高效有序的急救制度

意大利完善、高效的急救醫療體系令人印象深刻。在托斯卡納大區有3個醫療區，3所直升飛機救護中心，配有軍用雷達，150所救護車和醫療車待命站，44個急診室。院前急救118中心地區控制中心接聽救援電話后，指定優先代碼，決定適宜的交通運送工具，選擇合適的救治醫院，如果有必要可聯系消防隊員、警務部隊或是海岸警衛隊。從118接到電話一刻起不超過3min就有醫療介入，必須在2h內得到根本性的搶救治療，不論是在運送途中還是在醫院急診室里。在意大利，無論是急救設備和急救人員的配備要求相當高，以確保急救所在現場處理和醫院相同。筆者所參觀的錫耶納省格羅索托市二級醫院的118救護中心就擁有全世界最為先進的直升救護機。

除了專門醫療機構外，意大利也很注重普通群眾心肺復蘇急救知識的普及，他們配有專門設備，不間斷地定期進行培訓，合格人員頒發證書。在意大利的公共場所的顯眼位置一定可以看到急救設備包括除顫儀。災害、事故發生后1h內的處置與患者的傷殘率和死亡率密切相關，處置及時得當可以挽救生命并避免永久性的損傷。急診服務的發展與進步是一個國家的社會繁榮與穩定的重要標志，國家應始終把人的利益放在第1位。在街上經常聽到救護車拉起的警笛，不管多擁擠，人們都會自動讓開通道。醫院里每天停機坪上，飛機起起落落。在意大利不論在院前急救還是醫院急救方面都效率極高，值得學習。

錫耶納大學醫院做為托斯卡納大區的中心醫院，在本區醫療急救中發揮著重要作用。專門開辟的救治專用通道有急性心肌梗死、腦血管意外、東南部醫療區新生兒保護性運送等專用通道。根據患者嚴重程度，將患者分為下面5種顏色：紅、黃、綠、藍、白。紅色患者需立即送入搶救室急性搶救，黃色患者立即得到處治，且費用全免。其他等級的患者并不需要急診處理，則需要排隊等候，有時可能需要等上幾個小時，而且相應的檢查治療費用也全部由患者自己付，自費掛號費在35歐元以上。這有效地做到“急優先”，減少“非急”患者。除病情嚴重度外，孕婦、兒童永遠無條件地排在前面就診[8]。有別于國內醫院，整個急救中心內非常安靜有序，沒有大聲喧嘩，給醫護人員和患者營造了良好的診療環境。對于瀕死患者，更注重的是臨終人文關懷，醫院有教堂，會有牧師為瀕死患者布道、祈禱，讓他們死得莊嚴、安詳。對于腦死亡患者，與家屬交代后不再做無謂搶救，而是更多的是器官捐獻和器官保存的問題。

6 結束語

通過3個月的學習，意大利先進的醫療技術、人性化的醫療環境、和諧的醫患關系、健全保障的醫療體系給筆者留下了深刻的印象。所有這些對于筆者的職業道德修養、診療工作、服務理念都有巨大提升，并將受益終身。在此，感謝醫院領導和同事，感謝江蘇省國際交流支撐計劃，感謝衛計委人才中心交流中心，安排如此完善的進修學習，讓筆者有機會親臨體會意大利卓越的醫療體制和淵源的社會文化。現如今，我國的醫療體制改革仍任重道遠，相信新屆政府高效的決策力和執行力，定能找到一條更好的、更能適應國情的“中國特色的醫療體制”。

[1] 蘇志，陳文加，韓增師.意大利職業衛生政策與管理概況[J].中華勞動衛生職業病雜志，2006，24(5):260-262.

[2] 楊存，鄭曉瑛，陳曼莉.意大利醫療保障體系建設及啟示[J].中國衛生經濟,2011，30(5):94-96.

[3] 翁衛群.重視以人為本協調醫院整體發展——臺灣醫院管理考察報告[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(2):93-96.

[4] 王棟.赴意大利錫耶納大學醫院學習交流印象[J].中國矯形外科雜志,2013,21(18):1907-1908.

[5] 李懷東.醫學人文關懷的基本內涵[J].中國醫學倫理學,2012,25(4):536-537.

[6] 孫悅，尹梅.兒童疾病診治中的人文關懷[J].醫學與社會,2015,28(3):69-71.

[7] 劉永達，袁堅，曾國華，等.正確引導醫學生認識當前的中國的醫患關系[J].當代醫學,2012,18(22):161-163.

[8] Bagliani dr Carlo,Antonio Giulio de Belvis,Silvia Barcicca.意大利中國醫療體系的比較[J].中國危重病急救醫學，2001,13(7):387-389.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.22.006

江蘇 210029 南京醫科大學第一附屬醫院兒科 （陳筱青）