胸膜孤立性纖維瘤的診療進展

賈 騰 張科偉 張克劍 楊 波 劉 偉 (吉林大學第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130021)

胸膜孤立性纖維瘤(SFTP)是一種少見、生長緩慢的間葉組織腫瘤。文獻報道的病例數(shù)僅有900例左右。最初，SFTP被認為是發(fā)生于胸膜腔，并且是與胸膜相關的、界限清楚的孤立性腫塊。組織來源、細胞特點及臨床預后都不確定。隨著人們對SFTP組織學及病理學表現(xiàn)認識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)SFTP組織學形態(tài)呈多樣性，發(fā)病部位廣泛，主要發(fā)生于胸膜，也偶發(fā)生于肺、生殖系統(tǒng)、腹腔、軟組織和肌肉等處結(jié)締組織〔1〕，給病理診斷和鑒別診斷造成一定困難。目前對SFTP的外科治療采用何種方式，如開胸手術或胸腔鏡手術、楔形切除或胸壁切除以及后續(xù)是否使用放化療等問題仍無統(tǒng)一意見。

1 SFTP的認知過程

由Lieutaud于1767年首先報道此病。1870年Wagner第一個詳細報道了孤立性纖維瘤的組織學表現(xiàn)。Klemperer和Rabin在1931年第一次對該腫瘤進行了病理描述〔2〕，將原發(fā)性胸膜腫瘤分為彌漫性胸膜間皮瘤和局限性胸膜間皮瘤，彌漫性胸膜間皮瘤來源于多能間皮細胞，呈惡性表現(xiàn)，而局限性胸膜間皮瘤來源于胸膜下組織，多數(shù)呈良性表現(xiàn)。Klemperer和Rabin認為局限性良性腫瘤表面存在完整的立方間皮細胞是腫瘤起源于間皮下的證據(jù)之一。近年來通過對腫瘤細胞免疫組化特點的分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤起源于間皮下纖維母細胞〔3〕。1981年，Briselli等〔4〕描述了 368例患者的臨床病理特征，1989年England等〔5〕又對223例病例進行總結(jié)，并且推薦了良惡性診斷標準。WHO的軟組織腫瘤分類中是將SFT列于纖維母細胞/肌纖維母細胞腫瘤下，屬于中間性(偶有轉(zhuǎn)移性)，并將SFTP與血管外皮細胞瘤并列其中。

2 SFTP的病理特點

近10年來的研究表明，SFTP是一種起源于CD34陽性的樹突間葉細胞的腫瘤，并具有向纖維母細胞、肌纖維母細胞分化的特征，它可發(fā)生在全身各部位。細胞學方面，腫瘤細胞大小較一致，含少量胞質(zhì)，短至長梭形，核染色質(zhì)均勻分布，細胞排列無一定模式。腫瘤細胞混雜于石棉樣排列的嗜酸性膠原中，低倍鏡觀察時易被誤認為是肌源性腫瘤，具有細胞密集區(qū)，膠原較少，呈小簇狀或網(wǎng)狀穿插于細胞間與細胞疏松區(qū)，膠原豐富呈粗帶狀并可形成瘢痕疙瘩樣的密集膠原束的構像。腫瘤間質(zhì)可有黏液變性，腫瘤中血管較豐富，并可形成典型的血管外皮瘤樣區(qū)。除上述特點外還可見到的病理改變有血管周硬化、血管壁玻璃樣變的擴張的厚壁血管、孤立的具有濃染染色質(zhì)的單核或多核巨細胞、柵狀核及波浪狀的神經(jīng)纖維樣構像等。免疫組化方面，SFTP的免疫組織化學陽性標記有vimentin CD99、CD34、Bcl-2，vimentin陽性率為 100%，CD34 陽性率為80%～100%。近年來報道對于SFT0 Bcl-2較CD34更為敏感，Bcl-2陽性率為100%。小部分病例可出現(xiàn)SMA、MSA、Desmin弱陽性反應。按England等〔5〕判定標準來鑒別交界性或惡性SFTP:(1)細胞分裂活躍，核分裂像＞4/10 HPF;(2)細胞豐富，細胞核重疊交錯;(3)出現(xiàn)壞死;(4)具有細胞異型性。只要具備上述任何一項特征，就可診斷為惡性SFTP。

3 SFTP的臨床特點

SFTP主要發(fā)生在成年人，發(fā)病高峰年齡為40～70歲，但也有發(fā)生在兒童的報道。病人女性稍多于男性，左右胸部均可發(fā)病，發(fā)病時癥狀多由巨大腫塊壓迫胸腔內(nèi)器官引起，手術切除后癥狀緩解。臨床癥狀多無特異性，如咳嗽、胸痛、喘憋及咯血等。有文獻〔5，6〕報道該病還可以表現(xiàn)為胸痛、癥狀性低血糖以及肥大性肺骨關節(jié)病。肥大性肺骨關節(jié)病是SFTP最常見的伴瘤綜合征，患者通常表現(xiàn)為關節(jié)炎樣癥狀，包括關節(jié)腫脹、僵直、踝關節(jié)水腫、關節(jié)痛以及長骨疼痛，特別是脛骨骨膜突出部分的疼痛。常在腫瘤切除后幾小時至數(shù)天后緩解，提示可能與細胞分泌激素或神經(jīng)遞質(zhì)有關。肥大性肺骨關節(jié)病癥狀的再次出現(xiàn)常提示腫瘤復發(fā)。但多數(shù)報道仍主要為腫瘤壓迫癥狀。除此之外，患者還可伴有杵狀指(趾)，少數(shù)患者表現(xiàn)為男性乳房發(fā)育以及乳溢。嚴重的癥狀性低血糖也是SFTP的一種特異性癥狀。有證據(jù)表明，低血糖則多由腫瘤組織釋放胰島素樣生長因子-Ⅱ造成，切除腫瘤組織后癥狀可消失〔7〕。

4 SFTP的診斷

SFTP的術前診斷主要依靠胸部X線、CT、MRI、PET-CT和穿刺活檢等檢查。

胸部X線平片在原發(fā)性胸膜腫瘤的影像學診斷上仍是選擇的最基本方法，它可以提供本病診斷的重要線索。胸膜孤立性纖維瘤X線特征為胸腔一側(cè)較大的腫塊，腫塊位于單側(cè)胸腔內(nèi)，臨近肺組織及縱隔被擠壓，邊緣較光整，未見明顯分葉征象，較少伴有胸腔積液或鈣化，但難以鑒別其來源。

CT具有良好的敏感性及特異性，在鑒別腫瘤位置、大小、周圍毗鄰等方面具有其他檢查無法相比的優(yōu)勢，現(xiàn)在多被認為是診斷SFTP的最佳方法。SFTP胸部CT檢查多表現(xiàn)為:(1)部位:右側(cè)多;胸膜、肺內(nèi)、縱隔均可發(fā)生。(2)大小:無特征性，大小不等。(3)形態(tài):呈橢圓或類球形或不規(guī)則形腫塊，邊緣光滑:①交界性者可呈不規(guī)則、分葉狀腫塊;②可帶蒂與胸膜相連，在胸膜腔內(nèi)滑動，具有特征性。(4)邊界:清晰、光整，少數(shù)有分葉。(5)腫瘤密度和鈣化:①軟組織腫塊密度，多較均勻;較大者密度不均，邊緣呈等密度，中心有大小不等的不規(guī)則低密度壞死區(qū);②可見少量或大量鈣化，點狀或云絮狀、不規(guī)則狀。(6)腫瘤強化特點:①多呈不均勻輕中度強化，少數(shù)可明顯強化;②以動脈期早期強化為主，且靜脈期強化CT值高于動脈期，部分壞死區(qū)域未見增強，呈現(xiàn)高低混雜密度;③偶見束狀、編織狀、旋渦狀病變區(qū);④腫塊內(nèi)出現(xiàn)增強的簇狀、線狀小血管影，部分可有豐富的異常供血血管。(7)腫塊邊界與鄰近結(jié)構關系:①有完整假包膜，邊界均較清晰;②腫塊周圍組織呈受壓改變:肺壓迫性不張;③交界性、惡性者，正常肺組織消失且腫塊與肺動脈分界不清，伴同側(cè)少量胸腔積液。(8)無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。(9)大部分為良性，少數(shù)交界性、惡性。CT上惡性可能的征象:(1)腫瘤無蒂，腫瘤體積較大;(2)腫瘤伴有出血、壞死和豐富鈣化;(3)腫瘤無包膜或不完整，有周圍組織浸潤、合并胸腔積液或其他遠處轉(zhuǎn)移等。最終確診需靠免疫組化檢查。

MRI能夠提供矢狀面及冠狀面的影像，通常能夠提高對SFTP形態(tài)的全面了解以利于鑒別診斷，特別是在SFTP發(fā)生于縱隔、胸腹或頸胸部時。胸腔內(nèi)呈長Tl以長T2為主的巨大混雜信號影。壓脂序列呈不均勻高信號。

PET-CT在診斷SFTP方面有局限性。Kohler等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，良性及惡性纖維瘤疾病全身PET-CT掃描均可有陽性發(fā)現(xiàn)。也有研究〔9〕發(fā)現(xiàn)，PET在良性纖維瘤中呈陰性表現(xiàn)。PET在評價腫瘤方面的文獻較少，有待進一步研究。

針刺活檢:SFTP針刺活檢一直受到大家的爭議。鑒于腫瘤由非細胞成分和細胞豐富部分組成，有學者認為針刺活檢不能提供足夠的組織滿足細胞學分析，由此并不推薦〔10〕，但是Weynand等〔11〕報道在免疫組化的幫助下，5例SFTP患者在術前通過粗針穿刺明確診斷，而這一方法也得到了其他學者的認可〔12〕，免疫組化可以提高針刺活檢的診斷。

5 SFTP的治療

SFTP的罕見性和不同臨床表現(xiàn)明確表明不適合行輔助治療〔13〕。因此，根治性手術切除是本病的首選治療方法，對于較小(＜5 cm)的帶蒂腫瘤，可行胸腔鏡切除〔14〕。但是值得注意的是，在將腫瘤從胸腔鏡切口中取出時，應該防止接觸轉(zhuǎn)移〔15〕;較大的腫瘤則需開胸手術或正中胸骨切開切除。對于已經(jīng)侵犯壁層胸膜的SFTP，應切開壁層胸膜切除部分胸壁組織以防腫塊殘留。侵犯肺組織的SFTP則可能需要行開胸或胸腔鏡下肺段或肺葉切除。對于起源于臟層胸膜的蒂型組織的腫塊，胸腔鏡下腫物切除多為最佳手術方式的選擇。對于起源于壁層胸膜的腫物，由于胸腔鏡手術能夠提供較好的視野，也可嘗試電視輔助胸腔鏡下切除腫塊。此外，術中應進行冰凍檢查，以保證腫瘤切緣陰性。對于術后復發(fā)的病例，目前主張進行手術切除〔16〕。部分SFTP輔助治療調(diào)查顯示，復發(fā)的SFTP放療和化療證明是有效的。Prunotto等〔17〕將可能有血小板源生長因子β受體抑制途徑的伊馬替尼用于復發(fā)的SFTP細胞中，結(jié)果顯示，細胞生長明顯受抑制。這或許對復發(fā)的SFTP靶向治療有一定指導作用。Saynakd等〔18〕對復發(fā)的SFTP行放射治療，取得較明顯的效果。

6 SFTP的隨訪

不論良性還是惡性SFTP完全切除后都有一定的復發(fā)率。因此，術后長期的臨床隨訪是十分重要的〔19〕。尤其是對于腫瘤≥15 cm、發(fā)現(xiàn)腫瘤時患者年齡≥55歲、核分裂像≥4/10 HPF的患者。囑患者術后1個月復查胸部X線片;無異常者術后每3～6個月復查一次胸部X線片或胸部CT;術后2年后改為每年復查一次胸部CT。

7 展望

SFTP手術切除是現(xiàn)階段大家所認可的首選治療方法。良性SFTP手術效果好，不易復發(fā);惡性SFTP術后復發(fā)率較高，對于再發(fā)的目前主張進行手術切除，文獻中對再復發(fā)新輔助治療報道較少，但已有報道效果明顯。隨著對此病的逐漸認識和研究，或許有一天手術治療將不再是唯一的治療方法，生物、化療或其他新的治療會替代或輔助手術治療。

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