養老機構老年人護理安全管理研究進展

童立紡 袁義芹 (重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心，重慶 400016)

護理安全是指患者在接受護理全過程中，不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡〔1〕。護理安全管理就是為保證病人身心健康，對各種不安全因素進行有效控制〔2〕。本文就目前養老機構護理安全管理現狀存在的問題及對策的研究進展進行綜述。

1 養老機構老年人常見安全問題

1.1 跌倒 不管是養老機構的工作人員還是老年人，都認為跌倒應該排在安全問題的首位，跌倒已成為老年人和照護人員共同擔心的第一位安全問題〔3〕。老年人跌倒的發生是由多種因素相互作用的結果，比如生理因素、心理因素、環境因素、藥物作用，但環境因素是基本因素。

1.2 窒息 老年人的咀嚼吞咽功能下降，如果在進食的時候不能細嚼慢咽很容易發生卡喉或嗆咳，從而引起窒息。

1.3 墜床 由于疾病原因出現意識不清或意識障礙的老年人，常因躁動在自主或不自主的活動中發生墜床，有時有些意識清楚的老人也會因為身體平衡能力下降發生墜床〔4〕。

1.4 慢性疾病發作 對28家養老機構的老年人和照護人員的調查顯示，有89.0%的老年人患有慢性病，52.4%患有2種及以上慢性病，老年人和照護人員對安全問題評估排序比較中，慢性疾病發作的認同率都排在了第二位〔3〕。

1.5 走失 剛到養老機構這個陌生的環境時，老年人對周圍環境不習慣、對工作人員不熟悉，加之記憶力減退，走失的風險大大增加。部分老年人患有老年癡呆等有認知障礙、定向力障礙的疾病，表現為時間、地點、人物的定向障礙，無目的亂走迷失方向。這類老人成為養老機構中有走失風險的高危人群。

1.6 誤服藥物 老年人記憶力減退，特別是老年癡呆癥患者，因記憶的損害和分辨能力的下降，常常漏服、少服、錯服、多服藥物，導致藥物達不到療效或中毒。

1.7 凍、燙傷 隨著年齡的增加，老年人的心理生理功能逐漸減退，尤以感覺功能減退為主，末梢神經不敏感，容易引起燙傷、凍傷、皮膚擦傷等。

1.8 壓力性潰瘍 有些老年人活動受限，特別是全身癱瘓者，皮膚長時間受壓，加上老年人皮膚干燥失去彈性，容易造成皮膚發紅、腫脹、水泡。研究顯示，照護人員對老年人自身安全問題的認同率中壓力性潰瘍達到了59.7%〔3〕。

2 養老機構護理安全管理的研究現狀

2.1 對護理安全問題及相關因素的調查與分析 目前，國內對養老機構的護理安全管理研究還比較少，而且主要是對老年人常見安全問題及其相關因素的調查與分析，甘雨蘭等〔5〕對北京市10所養老機構200名醫務人員進行的護理安全問題的調查與分析，結果顯示不安全問題中排列前3位的是跌倒、窒息、墜床;孫亞寧等〔6〕對北京市16所養老機構老年人對護理安全問題及影響護理安全相關因素的認知進行了調查，陳小萍等〔3〕從生理因素、心理因素、居室環境因素、社會支持因素方面對影響養老機構老年人護理安全問題進行了調查。對于降低養老機構老年人安全問題發生的具體管理方法或模式及對養老機構老年人采取干預措施的效果研究比較缺乏。

2.2 研究方法 大多數研究者采用了問卷調查法，并采用自行設計的調查問卷，如孫亞寧等〔6〕和汪德群等〔7〕在調查中都采用了《老年人醫療護理安全問題調查問卷》，主要從老年人一般情況、對護理安全問題的認知、老年人的不安全因素、老年人對預防安全問題的需求等安全問題進行調查。陳小萍等〔3〕采用了自行設計的《養老機構老年人護理安全問題及影響因素調查問卷表》，問卷分為老年人用表和護理人員用表。老年人用表主要從老年人一般資料、對安全問題擔憂排序、影響安全因素評估進行調查。在老人認知功能評估中常采用簡易智力檢查量表(MMSE)，這是目前世界上最有影響、最普及、最常用的認知篩查量表〔8〕。陳小萍等〔9〕在對養老機構老年人安全問題調查與教育干預分析中采用的是《浙江省養老機構老年人安全問題知識(K)、態度(A)、行為(P)調查表》。其他還有采用現場訪談、實地觀察等方法進行調查的。

2.3 事故分析法(SHEL)問題分析模式應用 SHEL模式即事故分析方法，是20世紀由日本醫療事故調查委員會提出，包括:軟件部分，是指護理人員的業務素質和能力;硬件部分，是指護士工作場所;臨床環境;當事人及他人。近些年，許多學者和國際標準化組織非常關注養老機構的安全管理質量，積極探索養老機構安全問題的有效策略和方案〔10〕。目前，日本和國內一些學者已經根據SHEL模式制訂一些安全管理方案，并證實了其有效性〔11〕。因此，陸靜等〔10〕將SHEL模式應用于養老機構安全管理中，結果顯示，對照組發生意外事故16例，干預組2例，說明SHEL模式的應用有助于提高養老機構的安全管理質量，消除安全隱患，降低護理意外事件的發生率。

2.4 存在的問題

2.4.1 老年人安全管理制度不健全 目前各級養老機構對于加強醫療護理安全的管理工作非常重視，一些調查中也反映出醫務人員對于進一步加強安全管理及相關措施的落實方面建議和需求〔8〕。我國養老機構目前缺乏健全的質量管理制度及護理應急預案，護理工作流程尚不完善。管理制度不完善、監控力度缺乏、不重視對護理人員的教育和培訓等都是導致不安全的因素。

2.4.2 護理安全文化不健全 安全文化是由Singer等〔12〕首先提出的“無損病人為先”，就是將安全提升到最優先地位的一種行為過程滲透到組織的每個單元，注入每個操作規范之中。安全文化中重要是報告文化，是人們自愿報告而不受懲罰。我國多數醫院都沒有醫療護理差錯的強制性報告系統〔13〕，養老機構更是如此。養老機構安全文化建設尚不完善，有待進一步提高。

2.4.3 護理人力資源配置水平低 按國際平均每千名老人占有養老床位50張測算，中國老年人共需養老床位800萬張，而目前僅有266.2萬張;按老年人口與護理人員配備比例3:1測算，共需要養老護理員1 000萬人，而目前中國養老機構的員工只有22萬人，其中取得職業資格的僅有2萬多人，供需矛盾十分突出〔13〕。同時，養老服務隊伍的整體素質較低，專業水平、業務能力、服務質量還不能有效地滿足服務對象的要求。據調查，養老護理員年齡集中在30～50歲，文化程度一般為中學，職業大多是農民和家務勞動者〔13〕。而在美國，老年護理內容是本科課程中一個重要組成部分，而且有老年護理專業的碩士學位和博士學位〔14〕。

2.4.4 部分護理人員安全防范意識及能力缺乏 養老機構部分醫務人員在日常醫療護理服務中仍然存在安全意識淡薄、防范意識不強的現狀〔5〕。在對照護人員安全認知評估中，運動、飲食安全指導知曉率為55.4%，疾病變化反映觀察知曉率還不到50%〔3〕。醫務人員的素質和能力與護理缺陷、事故的發生往往有著直接的聯系，養老機構的醫務人員除具備一定的專業水平外，還應具備針對老年人的專業服務技能，而在調查中醫務人員能給帶腹透管的老人進行醫療護理指導的只有42%，能給帶鼻飼管、尿管的老人進行指導也僅有60%～70%〔6〕。

2.4.5 老人安全防范知識缺乏 多數老年人由于生活自理能力逐漸下降，對于安全防范能力及安全事故發生后的應急處理能力十分欠缺，這也反映出養老機構在安全防護措施的落實上存在一定的“盲區”〔6〕。在有關預防安全問題的調查中，只有26.9%的老人對于如何預防護理安全問題比較了解，有近一半的老年人認為養老機構開展預防安全知識的宣傳比較少甚至沒有〔6〕。另一學者在調查中也指出，只有17.5%的老年人了解預防護理安全問題的知識〔7〕。這些都反映出，我國養老機構在對老年人的安全知識宣教上還很欠缺。

2.4.6 環境安全設施不完善 環境是影響老年人護理安全的重要因素〔7〕。我國養老機構的安全設施尚存在很多問題，如夜燈、地燈配置比較少，呼叫求助系統、浴室設施也比較缺乏〔3〕。環境因素又是引發跌倒的基本不安全因素，所以養老機構還要不斷完善安全設施。

3 加強養老機構安全管理對策

3.1 建立前饋控制管理，完善相關的安全管理制度 前饋控制又稱事前控制或預先控制，是指在管理工作之前，對管理活動所產生的后果進行預測并采取預防措施，使可能出現的偏差，在事前可以避免的一種方法〔15〕。養老機構應當有規范化的安全管理制度，并在民政等相關部門的倡導下不斷推廣完善。

3.1.1 健全各項安全管理制度，加強制度的學習與考核〔3〕養老機構要在堅持法制化、標準化和專業化相結合的基礎上，建立健全各項規章制度和考核標準，逐步形成完善的標準化和專業化社會服務體系〔5〕。定期進行大檢查，及時發現和糾正安全隱患;建立安全評估機制，如跌倒風險評估，壓力性潰瘍風險評估;建立《感染控制登記本》，定期檢測養老機構的感染控制指標;加強工作人員關于制度的學習，并定期進行考核，使照護人員學規章、知規章、守規章。

3.1.2 成立護理安全管理小組 實行護士長、護理安全員、責任護士三級安全監控網絡〔10〕。責任護士每日檢查老年人安全隱患，并做好記錄和交接班，對高危老人進行動態的、階段性的跟蹤評估;護理安全員應有優秀且年資較高的護士擔任，每周對每位老人和護理單元中存在的潛在危險進行評估，檢查防護措施是否落實，將存在的安全問題及時上報;護士長要定期檢查，抽查安全護理質量，對安全措施的有效性進行評價，對存在的問題進行分析改進。

3.1.3 健全相關護理應急預案 管理人員及護理人員應該認真評估和分析老年人生活和疾病護理中容易出現的緊急風險，制訂突發事件的應急處理流程和應對措施，如墜床的應急預案、跌傷的應急預案、藥物致過敏性休克的應急預案等〔3〕。并組織工作人員共同學習，熟練流程，有效減低護理風險。應急預案的實施也可以提高照護人員的理論水平和技術水平，強化風險意識、自我保護意識。

3.2 強化安全防范意識，提高護士安全防范能力 全面了解醫療護理工作中不安全的相關因素，對于醫務人員保持高度的責任感和洞察力有重要意義。要加強醫務人員的安全意識教育，養成良好的職業操守，重視工作中的不安全因素，有高度的責任心。加強專科知識和護理技術操作的學習，醫護人員參加突發安全事件應急預案的學習，提高安全應急能力，更好地防范不安全事件的發生并提高處理突發事件的能力。

3.3 構建積極的護理安全文化 護理管理者要更新觀點，積極倡導安全文化，營造一種強烈的職業安全氛圍，樹立安全第一的思想，把人文關懷放在重要的位置〔16〕。建立一套完整、有效的自愿報告系統。管理者應該建立分享而非懲罰為目的的護理不良事件報告制度，提倡缺陷共享，鼓勵護士勇于暴露風險和隱患，主動報告護理不良事件。通過召開會議分析討論，制訂改進措施，從而營造一個良性的護理安全文化氛圍，使安全管理更積極主動。只有積極落實安全文化，才能確保“安全的人員”在“安全的環境”中執行“安全的醫療”〔16〕。

3.4 加大管理力度，完善配套的安全措施 在加強對人員的管理力度基礎之上，還要積極完善安全措施，營造一個安全的物理環境。通過改善居室的安全配套設施，保證老年人生活環境的舒適安全和清潔衛生，提供適合老年人特點的生活服務設施，如洗澡間要安裝扶手、淋浴凳;床頭和馬桶邊要有緊急呼叫按鈕;危險地方應有醒目的標識;夜間應急燈應常開，地面應保持干燥，防止老人起夜跌倒等。

3.5 建立長效安全健康教育機制 掌握護理安全知識可以有效地降低安全問題的發生率〔6〕。因此，確保老年人的安全，不僅要對照護人員進行教育，同樣也要對老年人進行健康教育。由于養老機構中照護老年人的人員大多是護工和護理員，缺乏相關的理論知識和技能的學習，針對養老護理員要開展多種形式多種途徑的疾病護理及急救技能培訓活動，將安全教育工作系統化和規范化，進行有目標的健康干預，增強老年人自我保健意識。養老機構應該與院校聯合，充分發揮護理學生參與安全健康教育的作用，護生可以運用學校所學的專科知識對老年人進行一對一的安全健康教育。養老機構建立醫學院學生實習基地，實施規范有序的長效機制〔9〕。要重視老人的安全需要，及時為老人提供相關的安全信息。考慮老人的特殊性，采用他們易于掌握接受的方法，據調查，最好的宣傳方法是一對一的指導和講課〔5〕。另外還可以在宣傳欄中張貼教育宣傳畫;看安全教育視頻等。

3.6 穩定養老護理隊伍，合理配置人力資源 要采取多種途徑，拓展征集護理人員渠道，要從編制、待遇多方面著手吸引大中專院校護理專業畢業生充實到養老護理隊伍中，使養老隊伍穩定、專業和規范〔3〕。護理管理者應合理配置人力資源，使護理人員數量與實際工作量相匹配，合理排班，實行彈性排班制，新老護士搭配制進行排班，以減輕超負荷工作狀態，減少職業倦怠，提高護理質量，使老人安全系數增加。

3.7 加強心理護理，提倡人性化服務 某些入住養老機構的老年人存在孤獨、抑郁情緒，而這樣的情緒與養老機構的管理也有一定聯系〔3〕。有活動能力的老人想要自由外出，但目前的養老機構大多在郊外，比較偏僻，機構為避免老人走失或交通意外，嚴格管理老人，長時間就會老人感到與世隔絕、孤獨。長期處于負面情緒增加了老人不安全因素，因此養老機構僅僅為入住老人提供基本的生活照料和醫療健康服務已遠遠不夠，更多地關注、關心老年人心理、行為問題，為老年人提供心理和精神慰藉等全方位服務已逐漸成為衡量養老機構優劣的重要標志〔17〕。各養老機構要根據老年人的心理特點，實行人性化的安全管理，對不同護理級別的老人實行分層次、人性化的外出管理制度。定期為組織老年人參加文體活動、公益活動，常動手動腦，加強溝通交流，消除孤獨寂寞。開展心理衛生講座，幫助老人樹立獨立生活的信心。引入社會工作理念，專業社工介入能幫助新入住老人盡快適應養老機構生活，對有心理、情緒、行為問題的老人可及時進行咨詢和輔導，對養老機構的良性運作起著積極的促進作用〔17〕。

4 展望

許多學者對影響養老機構護理安全管理的因素做了調查研究，并分析現狀制定了從安全文化、制度、流程、人力資源等方面干預和管理的措施;對現階段養老機構的護理安全管理起到了積極的促進作用。但我國養老機構的醫療護理專業照護力量普遍較弱，高素質的專業人才缺乏，如何借助現代化的信息技術、管理知識提高各個養老機構的護理安全管理能力的研究還比較少，應加強這方面的研究。目前，我國養老機構護理安全管理相應的配套政策尚不完善，在組織體系、人員管理、質量控制等方面都存在著一定的局限性。

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