532例胃癌切除術后患者預后的多因素分析

曾麗霞 馬 韻 龍喜帶 (廣西醫科大學附屬腫瘤醫院病理科，廣西 南寧 53002)

絕大多數是胃腺癌，中老年人多見，盡管全球的發病率和死亡率皆有下降，但在我國胃癌仍是高死亡率的惡性腫瘤之一〔1〕。目前其主要的治療方式是根治性切除術，但術后患者遠期療效不盡相同。國內外有較多的關于影響患者預后因素的研究;但關于廣西地區大樣本的胃癌預后因素的研究報道甚少。本研究探討影響胃癌患者預后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年11月至2011年12月廣西醫科大學附屬腫瘤醫院及第一附屬醫院經手術切除并有完整隨訪資料的胃癌病例共532例，所有病例術后經病理檢查診斷為胃腺癌，男390例，女142例，平均年齡(56.14±12.43)歲，＜60歲309例，≥60歲223例。Lauren組織學分型:腸型245例，混合型134例，彌漫型153例。美國癌癥聯合會(AJCC)和國際抗癌聯盟(UICC)頒布實施的第七版TNM分期標準。將有轉移淋巴結數目分為N0(0個)，N1(1～2個)、N2(3～6個)及N3(≥7個);其中N3包括了N3a(7～15個)及N3b(≥16個);其中Ⅰ期54例，Ⅱ期169例，Ⅲ期222例，Ⅳ期87例。

1.2 資料收集 入選病例重新閱片，收集準確的病理學資料及詳細的臨床信息，如患者的基本情況，腫瘤部位、大體類型、大小、組織學類型、分化、TNM情況及臨床分期。以查詢住院病歷資料和電話等方式進行隨訪，隨訪內容包括全面的病史查詢、腫瘤標志物檢測、腹部B超及影像學檢查結果等。起始時間為確診之日，終點為因胃癌死亡的日期，截止日期為2012年12月31日。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件，計量資料用±s表示;生存分析采用壽命表法計算累積生存率;應用Kaplan-Meier法中的Log-rank檢驗進行單因素比較分析;Cox比例風險回歸模型進行多因素分析，采用前進(LR)法對所研究的因素進行分析，篩選出有意義的獨立的預后因素。

2 結果

2.1 總體生存率 532例患者中，截至隨訪結束時共存活275例，死亡257例。中位生存期39個月，術后1、3、5年累積生存率為77%、52%、41%。

2.2 單因素分析 將532例患者按其臨床病理學特征分組，采用Kaplan-Meier法計算5年累積生存率，Log-rank法檢驗各組間差異。結果顯示:腫瘤的部位、大小、大體類型、Lauren組織學分型、浸潤的深度、區域淋巴結轉移的數目、腫瘤的遠處轉移及TNM分期與預后有關(P＜0.05);而性別、年齡、民族、腫瘤的分化、輔助化療情況暫未發現與預后有關(P＞0.05)(表1)。

2.3 多因素分析 為調整變量間相互關系及去除混雜因素，將前述的所有因子放入COX比例風險回歸模型，采用前進(LR)法進行多因素分析，因為患者的TNM分期是根據腫瘤的浸潤深度(T)、區域淋巴結轉移數目(N)及遠處轉移(M)的情況而定的，所以將TNM分期與T、N、M此3個因素分開放入兩個回歸模型分析;其中多分類變量以啞變量的形式納入，系統對啞變量的編碼是以最后一個啞變量作為基準水平而進行的。結果顯示:腫瘤的大體類型、輔助化療的情況、T、N、M及TNM分期是有意義的預后因素(P均＜0.05)(表2)。

3 討論

胃癌具有預后不良，總體五年生存率低的特點。關于胃癌患者的預后的影響因素及部分結果尚未達成一致。

研究表明，結節蕈傘型(BorrmannⅠ)及潰瘍型(Ⅱ)型的胃癌患者的預后要好于潰瘍浸潤型(BorrmannⅢ)及彌漫浸潤型(Ⅳ);其中以Ⅳ型的生存率最低〔2〕。本研究經單因素及多因素分析皆顯示胃癌大體類型是有意義的預后因素;Ⅲ和Ⅳ型的5年生存率顯著低于Ⅰ和Ⅱ型，Ⅳ型的預后最差，分析Borrmann分型反映的是胃癌的生物學行為，分型級別越高提示腫瘤的侵襲能力越強，這進一步驗證了其預后價值，簡明實用。胃癌的輔助化療是繼手術切除治療后的又一治療手段，但療效不甚理想，目前治療方案存在較多的不一致〔3〕;術后輔助化療較單純手術組預后略好些〔4〕。本研究顯示，輔助化療是一個獨立的預后因素;未接受輔助化療的患者死亡的風險是接受了輔助化療的1.36(1.39)倍，但總體而言療效不夠理想。分析這可能與患者接受化療的方案和療程的不統一并欠缺規范性及患者的依從性不同很有關系。

TNM的臨床分期是影響胃癌患者重要的獨立的預后因素〔5〕。本研究發現隨著分期的增加患者的5年累積生存率顯著降低，單因素及多因素分析皆提示TNM系統分期是重要而獨立的預后因素。分析隨著淋巴結轉移數目的增加，浸潤程度的深入，腫瘤異質性增強及腫瘤演進，患者的生存率也顯著下降;出現了腫瘤的遠處轉移胃癌患者的預后明顯差于無轉移的患者〔6〕。進一步認證了TNM臨床分期對胃癌預后及治療的重要參考意義。

遠端胃癌較近端胃癌預后較好，腸型胃癌比彌漫型預后好〔7〕;腫瘤愈大預后愈差〔8〕。本研究提示腫瘤的部位、大小、Lauren組織學分型，在胃癌患者的預后可能起協同的作用。本研究中無論是單因素還是多因素分析都沒有統計學差異的因子是性別、年齡、民族、腫瘤的分化。胃癌男性的發病率顯著高于女性，絕大多數的綜合性研究并沒有發現性別是影響預后的因素〔9〕。年齡是否是影響預后的因素目前的研究存在爭議〔9〕;研究表明年齡與胃癌患者的預后無關〔10〕。本研究中并未發現年齡與胃癌患者的預后有關，這很可能與年齡被分類的標準及地區差異有關。一般認為胃癌低分化組預后要差于高中分化的，尤以印戒細胞癌最差〔7〕;本研究中未發現分化程度不同的胃癌預后有差別，這可能是因為胃的低分化腺癌不僅包括了印戒細胞癌，還包括了其他組織學類型，而不同的組織學類型的患者預后是不同的，提示分化必須結合組織學類型等因素綜合評價預后。

本研究第七版UICC/AJCC(TNM)系統分期對預后的重要影響，早期診治對胃癌切除后生存率的提高極有意義;術后的輔助化療對患者的預后起效甚微，提示應進一步綜合胃癌患者的預后因素施行個性化的規范治療。

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