兒童注意力缺陷多動障礙(ADHD)治療進展*

黃 羚，王俊宏

(1.北京中醫藥大學東直門醫院兒科，北京 100700;2.北京中醫藥大學，北京 100029)

兒童注意力缺陷多動障礙(ADHD)治療進展*

黃 羚1，2，王俊宏1△

(1.北京中醫藥大學東直門醫院兒科，北京 100700;2.北京中醫藥大學，北京 100029)

注意力缺陷多動障礙(ADHD)是兒童較常見的精神行為障礙性疾患，目前其病因及具體發病機制尚不明確，現有的臨床治療方法包括西藥、中藥內服、針灸、心理行為矯正治療等。西藥以中樞神經興奮劑為最有效的方法，中醫藥相對具有優勢，治療以調理肝脾為重點，兼以補腎、養心、益智、安神、豁痰、開竅;心理行為矯正治療是重要的治療手段。故對該病有關治療的研究及進展進行分析評價，以期對臨床治療該病提供理論依據及參考。

注意力缺陷多動障礙;治療;綜述

注意力缺陷多動障礙 (attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是以注意力不集中、多動和沖動行為為特征的心理行為疾病，在學齡兒童中廣泛存在［1～3］。臨床表現主要分為沖動多動型、注意力缺陷及混合型三類。以美國DSMⅣ為診斷標準，美國學齡兒童ADHD的患病率為3%～5%，我國為3%～10%;美國男童ADHD的患病率是女童的4～9倍，我國男童則是女童的3倍［4］。

ADHD的病因及發病機制尚未完全明確，一般認為是生物、心理、社會多種因素復雜綜合作用的結果。在所有的重要因素中，以下是目前較為公認的病因:①遺傳因素，如多胎、脆性X染色體、DAT1及DRD4等數個候選基因序列多態性;②多巴胺、去甲腎上腺素等神經遞質系統功能失衡;③腦容量改變，局部腦葉結構和功能障礙等神經系統解剖學異常或異常的腦電活動;④記憶力、情緒或決斷行為、語言能力等執行功能障礙;⑤其他因素，如母代孕期煙酒情況、意外的血鉛攝入以及來自社會、家庭、學校等多方面的影響因素［5］。

ADHD常導致兒童學習成績下降，生活和身心健康受影響，這種影響往往一直持續至其成年。流行病學報告顯示，這種慢性的疾病過程會使患兒的學習、生活能力遜于普通人，已引起家長、學校和社會的廣泛關注。因此，ADHD的早期診斷以及系統化和規范化的治療十分有意義。ADHD治療在對象上需要老師、家長以及醫生的共同參與，在手段上需要藥物治療、行為矯治及教育訓練的廣泛運用。ADHD的治療目標不僅僅是控制患兒的癥狀，更重要的是糾正患兒的習慣，改善其疾病預后。故ADHD的治療研究一直是國內外專家們非常重視的問題，本文對近年來ADHD治療研究的進展進行綜述如下。

1 西醫治療

注意集中/操作任務執行網絡由大腦的前額葉皮質、前扣帶皮質、頂顳聯合區、海馬等組成，當上述神經纖維出現突變或損傷，注意集中/操作任務執行網絡中的多巴胺能神經元功能低下，故注意不能集中。ADHD最核心的損傷是自我控制和反應抑制的不足［6］，故治療的關鍵在于抑制不必要的興奮。

1.1 中樞興奮類藥物

1.1.1 哌甲酯(Methylphenidate) 系苯丙胺類衍生物，具有溫和的振奮精神作用，是最常用的治療ADHD藥物，也是第一個由美國FDA推薦用于治療ADHD的藥物。其作用機制是通過抑制突觸間運轉蛋白的活性，使多巴胺和去甲腎上腺素的再攝取減少，使突觸間隙中的遞質濃度增加，從而阻斷單胺類神經遞質。其不良反應有食欲減退、失眠、偶見腹痛、心動過速和過敏等，臨床報告其停藥后癥狀反跳明顯，給治療造成困難［7］。研究表明［8］，哌甲酯滲透型控釋片劑在劑量為72mg時有1/3的青少年注意缺陷多動障礙患者可以獲得最佳療效，同時具有良好的安全性和耐受性。

1.1.2 莫達非尼(Modafinil) 2006年4月被FDA批準用于ADHD患者［9］，其作用機制是通過作用于中樞神經系統5-羥色胺受體，抑制γ氨酪酸的釋放，提高去甲腎上腺素神經遞質的作用，從而提高理性思維和克服沖動的能力，同時提高大腦進行策略性思考的能力。其不良反應有肝腎損害、誘發心絞痛及精神病等。Biederman等［10］發現，莫達非尼糖衣片劑能明顯地改善注意缺陷多動障礙患兒的主要臨床癥狀，而1 d用藥1次耐受性最好，幾乎很少不良反應。

1.1.3 苯丙胺(Dextroamphetamine) 為一系列對中樞神經系統具有顯著興奮作用的合成藥物(統稱苯丙胺類)的原型。大量研究證實，ADHD患兒大腦內中樞單胺類受體不足，而苯丙胺能增加這種遞質，故能起到治療作用。給予合適的劑量，苯丙胺能夠使90%ADHD患兒的癥狀得到改善，并無嚴重不良反應。Pliszka等［11］通過隨機對照觀察發現，短效苯丙胺的療效優于短效哌甲酯，均顯著優于安慰劑組。

1.2 抗抑郁癥藥物

1.2.1 去甲腎上腺素攝取抑制藥 阿托西汀(Atomoxetine)是FDA批準用于治療ADHD的第一個非中樞興奮類藥物，使ADHD的藥物治療有了更多的選擇。阿托西汀的藥物機制除通過抑制突觸間運轉蛋白的活性，使多巴胺和去甲腎上腺素的再攝取減少，使突觸間隙中的遞質濃度增加，從而阻斷單胺類神經遞質以外，還能增加前額葉皮質多巴胺的活動，改善注意集中/操作任務執行網絡功能［12］。Cheng等［13］對該藥的有效性及安全性進行了系統評價，結果顯示用藥后各個量表評分的變化均證實了阿托西汀的安全性，不良反應發生率低，最常見有消化道不適及睡眠障礙等。阿托西汀的療效在安慰劑對照試驗中也得到了證實。

1.2.2 5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制藥 氟西汀(Fluoxetine)是一種強效選擇性5-HT再攝取抑制藥，對其他受體幾乎沒有親和力，能有效抑制神經元與5-HT結合，從而增加突觸間隙中的5-HT的濃度。且對心血管系統毒性小，無抗膽堿副作用。其不良反應較少，最常見的是嗜睡，偶有惡心、嘔吐、體質量下降、心悸、體位性低血壓等反應［14］。

1.3 其他藥物

其他藥物如抗精神病藥物(如氯丙嗪、利培酮)、腎上腺素α2受體激動藥物(如可樂定、胍法新)、必需脂肪酸、單胺氧化酶抑制藥(如司來吉蘭、嗎氯貝胺)等，這些藥物對ADHD的臨床癥狀具有一定的控制作用，但是療效不確切，其安全性還有待于進一步評價。

2 中醫治療

中醫認為本病的主要病機為陰陽失調、臟腑功能紊亂，其病機特點是陰靜不足、陽動有余，病位涉及心、肝、脾、腎。治療以疏肝健脾為主，兼以補腎、養心、安神、益智、祛痰、開竅等［15］。

2.1 中藥口服

2.1.1 腎虛肝亢 林月斌［16］認為ADHD主要病機以腎陰不足、肝陽亢盛為主，中藥辨證治療ADHD患兒共43例，結果顯示顯效23例，有效14例，無效6例，總有效率達86.04%;黃明志等［17］認為ADHD病機一為稟賦不足、心腎虧虛，二為后天失養致肝陽上亢，故治療重在平肝風，虛則補之，實則瀉之，以小柴胡湯加減治療，并強調家庭教育的重要性;張巨明等［18］認為，該病主要病機為腎陰不足、肝陽偏旺為主，以滋腎、平肝、安神、益智之法治療ADHD患兒58例，總有效率高達91.14%。

2.1.2 脾虛肝旺 郝陽春等［19］以歸脾湯治療ADHD患兒共20例，結果為有效率達90%。王立華等［20］用中藥調神口服液治療ADHD患兒100例，總有效率94%，另外治療后患兒行為評分較治療前明顯降低。張鳳春［21］用自制人參歸脾糖漿，全方重用健脾養心藥治療患兒66例，總有效率84.8%。薛鳳榮［22］以歸脾湯加減治療18例中醫辨證屬心脾不足、氣血兩虧的ADHD患兒，總有效率95.7%，臨床隨訪癥狀控制較好。

2.1.3 痰火擾心 也有學者認為，ADHD的病機主要為痰熱內生，從而痰火互結、擾動心神，治療當以黃連溫膽湯加減，其療效確切且復發率小［23］。龔少逸等［24］以清熱化痰之法治療 ADHD患兒34例，較西藥利他林組差異有統計學意義，總有效率91.2%。徐明智［25］以清肝寧神為治法，以自擬湯治療ADHD患兒30例，總有效率96.7%。徐海霞［26］等基于“怪病多痰”的理論，以清熱寧心安神之方臨床治療 ADHD患兒 46例，結果總有效率達到95.65%，其中治愈31例，顯效8例，有效5例。

2.2 其他療法

中醫其他治療方法如針灸、推拿、耳穴、貼敷等都對治療ADHD有一定的幫助。如劉紅姣等［27］采用手足三里穴位埋線方法治療ADHD患兒73例，總有效率98.6%。孟建國等［28］采用多穴位強刺激聯合應用，取穴鳩尾、大椎、長強，治療60例ADHD總有效率98.33%。

3 行為矯治

行為矯正治療主要根據患兒的臨床表現設定治療計劃，通過有針對性的綜合訓練，減少患兒的多動行為和不良習慣，提高注意力集中程度。賞罰分明是其中的一個重要原則，當患兒有良好的行為時表揚或獎賞他，通過適當的懲罰糾正患兒的某些不良行為，并通過隔離法使患兒的不良行為所造成的不良影響降低到最小，保護患兒不受環境的惡性影響，使其安全地度過安全期。行為矯正治療缺少不了家庭及學校的參與，他們角色的重要性不亞于患兒的親屬。Fabiano的團隊［29］對174項ADHD行為治療研究進行了薈萃分析，結果證實該治療手段的有效性。杜閏平等［30］通過研究發現，行為矯正是一種行之有效的方法，可以被廣泛運用于學校教育和家庭教育中。張學芳等［31］的試驗對386例ADHD患兒進行了為期半年的感覺統合功能訓練，跟蹤隨訪發現患兒在各方面均有很大進步，學習成績這一因素顯著優于對照組，證實了感覺統合訓練的作用。劉敏娜等［32］對24例ADHD兒童采用結構式游戲治療，發現治療組在焦慮體驗、憂郁體驗和自我認識等方面的打分優于對照組，差異有統計學意義(P〈0.01)。吳振霞等［33］通過對48例ADHD患兒進行系統的感覺統合訓練，結果發現感覺統合訓練能顯著提高學習能力、注意力，患兒通過瑞文推理測驗進一步證實了感覺統合訓練的作用。陽性強化法最早由巴甫洛夫和霍爾創立，有研究者［34］通過陽性強化法對27例ADHD患兒進行行為治療，發現兒童心理適應行為評分、智商評分及社會生活能力評分與干預前比較均明顯提高。

4 小結

ADHD是兒童較常見的精神行為障礙性疾患，其病因和發病機制至今仍未完全明確，這給治療帶來很大困難。西醫治療目前世界公認仍以中樞神經興奮劑為最有效的方法，這些藥物雖然起效快，但需服藥時間長、副作用大且易復發。而中醫藥治療以其作用時間長、療效鞏固和副反應少等特點，正日益受到關注。因此，西藥與中藥的有效聯合應該是未來治療ADHD的必由之路。同時結合心理行為治療、制定個體化治療計劃，能獲得更好的治療效果。

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:A

:1006-3250(2015)07-0909-03

2015-02-16

國家科技重大專項-重大新藥創制(2014ZX09304306-002)

黃 羚(1991-)，女，在讀碩士，從事中醫的臨床與研究。

△通訊作者:王俊宏(1963-)，女，主任醫師，教授，醫學博士，博士研究生導師，從事中醫藥治療小兒肺心肝系疾病的臨床與研究，E-mail:jhwang3158@126.com。