血府逐瘀湯治療風濕病驗案舉隅

楊釗田，楊衛彬

(中國中醫科學院研究生院，北京 100700)

血府逐瘀湯治療風濕病驗案舉隅

楊釗田，楊衛彬△

(中國中醫科學院研究生院，北京 100700)

風濕病屬于中醫痹癥范疇，此類疾病多病情復雜、遷延難愈，臨床治療頗為棘手。楊衛彬教授臨證施以活血化瘀法，應用血府逐瘀湯為基礎方進行治療，同時針對病情隨癥施治，取得了較為滿意的療效。現介紹其治療的驗案數則，希望對同道有所裨益。

血府逐瘀湯;風濕病;經驗;楊衛彬

血府逐瘀湯出自清·王清任的《醫林改錯》，系桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝組成。原書用此方治療“胸中血府血瘀”所致諸證。因其具有活血化瘀、行氣止痛之功，為氣血同治的代表方劑，故現在多用于心腦血管疾病的治療［1］。楊衛彬教授為中國中醫科學院主任醫師，從事臨床、科研、教學工作近30年，將血府逐瘀湯運用于風濕類疾病的治療中，取得了較為滿意的臨床療效，現介紹如下。

1 干燥綜合征

案1:宋某某，女，53歲，2013年3月10日初診。主訴口眼干燥5月余。患者5月前不明原因出現口眼干燥未予重視。1月前癥狀加重，眼干不能耐受，口干進食困難，于外院服用增液湯、健脾丸不效，故來我院就診。癥見口眼干燥、口渴不欲飲，全身肌肉疼痛，雷諾(-)，眠可，納差，大便秘結、小便黃，舌質暗紅、苔少，舌下有瘀斑、脈弦。實驗室檢查示抗核抗體(ANA)均質型1∶160陽性，抗 SSA抗體(SSA)(++)，抗SSB抗體(SSB)(+)，腮腺造影(+)。西醫診斷干燥綜合征，中醫診斷燥痹，辨證屬氣滯血瘀、脈絡不通，治宜化瘀行氣、活血通脈。處方:生地20 g，當歸20 g，川芎10 g，白芍20 g，桃仁10 g，紅花10 g，生甘草10 g，柴胡12 g，枳實10 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，麥冬10 g，天花粉20 g，僵蠶20 g，蜈蚣6 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，生姜10 g，大棗30 g。14劑水煎服，每日1劑早晚分服。二診:口干減輕，進食困難改善，肌肉疼痛好轉，仍眼干、便秘。給予原方調整生地30 g、加用菊花15 g、決明子30 g(包煎)21劑。三診:眼干好轉，二便調，續服原方21劑以鞏固療效。半年后隨訪患者病情穩定，未訴明顯不適。

按:干燥綜合征是一種以侵襲外分泌腺為特點的自身免疫性疾病，多發于中年女性。由于本病以口眼干燥為主要表現，為陰液虧虛之象，故治療多以滋陰潤燥為法。本例患者在外院治療時用養陰生津之法不效，細查其癥狀，雖為口眼干燥，但口渴而不欲飲、舌質暗紅、舌下有瘀斑。診斷氣滯血瘀、脈絡不通，故取血府逐瘀湯化瘀行氣、活血通脈，配伍天花粉、麥冬滋陰潤燥，僵蠶、蜈蚣通經活絡，炒谷麥芽、生姜、大棗健脾和胃、培補后天。二診中患者眼干改善不著，便秘仍作，故用菊花、決明子清肝明目，同時決明子清熱潤腸、輔助通便。

2 系統性紅斑狼瘡

案2:郜某某，男，39歲，2013年5月12日初診。主訴口腔潰瘍1年，加重1個月。患者1年前無明顯誘因出現口腔潰瘍，伴見顏面部盤狀紅斑、光過敏，查ANA(+)，抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)(+)，尿蛋白(PRO)(+)，診斷為系統性紅斑狼瘡，給予潑尼松、羥氯喹口服，服藥后上述癥狀緩解。1個月前患者口腔潰瘍加重難以進食，伴見蛋白尿。癥見口腔潰瘍，飲水、進食困難，肌膚色暗、稍有甲錯，胸悶痛，眠差、納可、二便調，舌質暗紅、苔薄白、脈澀。實驗室檢查 ANA核仁型1∶640陽性，ds-DNA(+ +)，SSA(+)，重組Ro-52(+)，24 h尿蛋白定量0.440 g/24 h。心電圖示正常心電圖。西醫診斷系統性紅斑狼瘡，中醫診斷口瘡，辨證屬氣滯血瘀證，治宜活血行氣。處方:生地20 g，當歸12 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，生甘草6 g，柴胡12 g，枳實10 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，車前子30 g (包煎)，白花蛇舌草20 g，黃連10 g，肉桂2 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g(后下)，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g。14劑水煎服，每日1劑早晚分服，西藥續服。二診:口腔潰瘍好轉，時有心悸，夜眠易醒。原方加生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)，14劑。三診:口腔潰瘍消失，心悸減輕，眠可。去黃連加知母10 g、黃柏10 g、石韋10 g。續服28劑之后堅持服用血府逐瘀膠囊。半年后隨訪患者已停用激素，PRO (-)，可正常與生活。

按:系統性紅斑狼瘡是一種自身免疫性結締組織病，其基本病理改變是免疫復合物介導的血管炎。本例中患者肌膚色暗、甲錯，為典型的瘀血征象，故用血府逐瘀湯活血化瘀。患者在上為口腔潰瘍，在下為蛋白尿，此為上實下虛，用交泰丸交通心腎，引火歸元。丹參飲化瘀止痛，車前子清利小便，白花蛇舌草解毒利尿，炒谷麥芽健脾護胃。二診時患者心悸而眠差，加生龍牡鎮心平悸、安神入眠。三診中患者口腔潰瘍消失，治療重點著眼于蛋白尿，故加用知母、黃柏，取滋腎通關丸之意，合用石韋、利濕化濁，諸藥并舉通關利水、清利小便。

3 成人斯蒂爾病

案3:張某，女，42歲，2012年12月8日初診:主訴發熱伴關節疼痛2周。患者2周前無明顯誘因出現高熱(39.2℃)，四肢關節疼痛，雙下肢起皮疹，查白細胞計數(WBC)16.21×109/L，ANA(-)，RF 8.50 IU/mL，HSCRP 36.25 mg/L，ESR 77 mm/h，于外院診斷成人斯蒂爾病，給予甲潑尼龍、羥氯喹、來氟米特口服，服藥后皮疹消失，低熱、關節疼痛未見減輕。癥見低熱(37.8℃)，四肢關節腫痛，口干不著，乏力不明顯，腰部酸痛，納可，大便調，夜尿頻數。月經周期、經期均正常，色暗量少有血塊，舌紅苔薄、脈弦尺弱、舌下絡脈青紫。實驗室檢查WBC 12.64 ×109/L，HSCRP 12.25 mg/L，ESR 36 mm/h，西醫診斷成人斯蒂爾病，中醫診斷熱痹，辨證氣滯血瘀、熱毒蘊結證，治宜行氣化瘀、清熱解毒。處方:生地15 g，當歸15 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，生甘草10 g，柴胡10 g，枳實10 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，金銀花20 g，玄參15 g，僵蠶20 g，青蒿30 g(后下)，桑螵蛸20 g，生姜10 g，大棗30 g。7劑水煎服，每日1劑早晚分服，西藥續服。二診:患者自覺關節疼痛較前減輕，仍有夜尿頻數，小便有燒灼感，時發低熱，眠差。原方加車前子30 g(包煎)、合歡花30 g、夜交藤20 g，14劑。三診:患者體溫恢復正常，關節稍有腫脹無疼痛，腰部酸痛，夜尿1次無不適，夜眠安。復查血常規、尿常規、風濕3項，生化(-)，HSCRP 1.30 mg/L，ESR 6 mm/h。原方去川牛膝、合歡花、夜交藤，加懷牛膝20 g、生杜仲20 g。服用28劑后改服血府逐瘀膠囊。3月后隨訪患者病情穩定，無明顯不適。

按:斯蒂爾病本是指系統性起病的幼年性慢性關節炎，但相似疾病也會出現在成人身上，稱為成人斯蒂爾病。本病的病因、發病機制并不清楚，也無特異性的病理改變，故臨床中診斷與治療較為困難［2］。本案中患者以發熱、關節痛為主訴，細查癥狀雖有低熱但無口干、乏力，可知非氣陰不足所致。又伴見月經色暗、量少有血塊，推測為氣滯血瘀、熱毒蘊結之證。用血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛，四妙勇安湯清熱解毒、通絡消腫。僵蠶加強止痛之功，青蒿除低熱，桑螵蛸固澀止尿，生姜、大棗調補中焦。二診:患者夜尿頻數明顯、眠差。用車前子通利小便，合歡花、夜交藤解郁安眠。三診:患者病情明顯好轉，腰部酸痛，改用懷牛膝、生杜仲補肝腎、強腰膝、調補先天。

4 討論

血府逐瘀湯為王清任活血化瘀的代表方劑，方中以桃紅四物湯養血活血，以四逆散行氣散瘀，桔梗配枳殼開胸利氣，牛膝引血下行，方中行氣、養血、活血兼顧、升降同用、補瀉兼施，為氣血雙調的佳劑。現代藥理研究指出，血府逐瘀湯可有效改善微循環，擴張微血管，增加組織灌流量，同時可降低毛細血管通透性，減少炎性滲出，促進滲出物的吸收，抑制炎癥因子的生成，改善C反應蛋白等炎癥指標，具有較好的抗炎作用［3］。楊衛彬認為，風濕類疾病病程較長、遷延難愈，患者多有情志不暢、焦躁煩悶的表現。從病機來看多屬氣滯血瘀，故而在臨證中對于此類患者善用血府逐瘀湯進行治療，起到活血而不傷氣、行氣而不耗血之療效。同時方中四逆散也可有效調暢患者情志，提高生活質量，在辨證論治之外，需重視方劑的隨癥加減。如關節疼痛者加川楝子、延胡索以行氣止痛;疼痛較重可用僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類藥物以通絡鎮痛;關節紅腫者重用玄參、金銀花、忍冬藤以清熱消腫;小便不利者用車前子、王不留行、石韋以利水通淋;不寐者用生龍牡、合歡花安神助眠，從而取得較好的臨床療效。

［1］付衍.血府逐瘀湯的臨床應用及作用機理研究進展［J］.黑龍江中醫藥，2012，41(4):51-53.

［2］吳東海，王國春.臨床風濕病學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:245-254.

［3］吳劍宏，陳幸誼.血府逐瘀湯方劑的現代藥理研究進展［J］.中成藥，2013，35(5):1054-1058.

R593.21

:B

:1006-3250(2015)07-0896-02

2015-02-18

楊釗田(1989-)，男，在讀碩士，從事風濕免疫類疾病的中醫臨床與研究。

△通訊作者:楊衛彬(1965-)，男，主任醫師，醫學博士，博士研究生導師，從事風濕免疫類疾病、腎病的基礎和臨床研究，E-mail:Ywb823@126.com。