胃小細胞癌的診療及發展現狀

張　超　趙術濤　劉　昊　宋曉光　李新宇　杜春梅　王旭東(吉林大學第二醫院胃腸營養及疝外科，吉林　長春　130041)

胃小細胞癌的診療及發展現狀

張超趙術濤劉昊宋曉光李新宇杜春梅王旭東
(吉林大學第二醫院胃腸營養及疝外科，吉林長春130041)

〔關鍵詞〕胃小細胞癌;治療

第一作者:張超(1988-)，男，碩士，主要從事胃腸外科研究。

胃小細胞癌是胃惡性腫瘤的一種特殊類型，是一種高度惡性的神經內分泌性腫瘤，大約能占到胃惡性腫瘤的0.6％〔1〕。原發性胃小細胞癌的臨床病理學特征和生物學特征類似于小細胞肺癌，與小細胞肺癌相比對化療更加不敏感，惡性度更高，預后更差〔2〕。本文從其病理、臨床表現、診斷、治療和預后等多方面進行分析總結，為臨床診治胃小細胞癌提供參考。

1　病理

胃小細胞癌的組織病理形態可分為: (1)單純性胃小細胞癌; (2)復合性胃小細胞癌(小細胞伴鱗，腺癌) ; (3)混合性胃小細胞/大細胞癌，在混合性的胃小細胞/大細胞癌中，其核大并且形狀不規則，胞質少的大細胞常分散在小細胞之間，在復合性胃小細胞癌中，鱗癌或腺癌常分布為小灶樣，與小細胞間沒有移行，而片狀或區域性分布時則可見移行關系，因而多數學者并不把此類胃小細胞癌歸于碰撞瘤〔3〕。胃小細胞癌在組織結構上可以分為中間細胞型與燕麥細胞型兩種。有學者認為胃小細胞癌可能起源于神經外胚層細胞，被稱為“神經外胚層腫瘤”。胃小細胞癌可能起源于全能的原始干細胞，因而導致其惡性度極高。有學者認為，胃小細胞癌和其他類型的神經內分泌癌一樣，起源于彌漫性的神經內分泌系統(DNES)，特異性不高〔4〕。

2　臨床表現

胃小細胞癌可發病于胃的各個部位，但多發于胃的中上部。早期多為息肉，后期多為潰瘍型，少數呈蕈傘狀，這種大體形態上的差異，可能是由于病程早期的息肉逐漸進展，導致潰瘍性轉變而引發形態學上的改變〔5〕。臨床癥狀則可能是由于潰瘍、出血、穿孔或腫瘤入侵相鄰的結構組織而導致全身惡性腫瘤而引發的表現。90％的胃小細胞癌有神經內分泌功能，可產生異位激素，如甲狀旁腺激素、抗利尿激素、降血鈣素、5-羥色胺等。因此，患者可能會出現各種相關的低鈉血癥、低鉀血癥和高鈣血癥。

3　診斷

胃小細胞癌的患者多為老年人，平均年齡61～67歲，男性占多數。胃小細胞癌的診斷主要依靠術前胃鏡檢查及術后組織病理學檢查，其中病理診斷為金標準。影像學檢查手段包括B超、增強CT以及磁共振成像(MRI)，B超和增強CT對明確腫瘤的侵襲深度范圍及淋巴結轉移具有重要意義，MRI可提示其是否侵襲實質性的器官。目前，胃小細胞癌的術前診斷仍然較為困難，Kusayanagi等〔6〕人統計發現，只有40％左右的此類患者能在術前得到明確的診斷。免疫組化結果和形態學能提供正確的診斷，胃小細胞癌獨特之處在于其對突觸素(Syn)及嗜鉻粒素A(CgA)反應敏感〔7〕，組織學檢查可發現其細胞質較為稀疏核仁是橢圓形〔8〕。免疫組化檢測中，在胃小細胞癌的診斷中尤其以Syn、CgA以及NSE具有重要意義。宮立群等〔9〕學者的研究報道胃小細胞癌的免疫組化中Syn、CgA以及NSE的陽性率甚至達到100％。因此，如果進行胃鏡檢查時高度懷疑為胃小細胞癌的患者，為了提高胃小細胞癌診斷的敏感性與精確性，建議病理行包括Syn、CgA以及NSE在內的免疫組化檢測。此外，胃小細胞癌還應與以下幾種腫瘤相互鑒別: (1)類癌或不典型類癌:缺乏或至少不明顯的核分裂象，一般核無壞死，多數呈腺狀、梁狀、條索樣結構，呈明顯的器官樣分化; (2)惡性淋巴瘤:缺乏明顯壞死及巢狀結構，腫瘤細胞更小，細胞核一般為圓形，多呈彌漫性增長，表達與淋巴細胞相關的抗體如(myc，bcl-2)等，而非神經內分泌激素; (3)伴小細胞癌的其他癌:腺癌為主并伴局灶性小細胞癌的類型并非十分罕見，因為腫瘤的成分主要是腺癌，因而其不應診斷為小細胞癌。

4　治療

胃小細胞癌的病變如果表現為局限性并且沒有遠處轉移時，則可以行根治性的切除，術后予以聯合輔助性化療，對于進展期的胃小細胞癌則建議術前實施1～2個周期的新輔助化療，同時每2月評估一次，這可以提高手術的切除率與成功率，改善患者的預后。目前尚未稱對胃小細胞癌建立有效的治療策略，多數學者認為，手術切除和后續全身化療是一種有效的治療方法，有些相關文獻建議使用和小細胞肺癌相同的化療方案〔9〕。標準化療肺小細胞癌的藥物是VP-16和順鉑(CDDP)，Noda等〔10〕表明伊立替康(CPT-11)和CDDP觀察組的總體有效率顯著高于CDDP和依托泊苷組。此外，平均生存期CPT-11聯合CDDP組是12.8個月，CDDP和依托泊苷組是9.4個月，有統計學差異(P＜0.05)。進一步的試驗需要充分評估CPT-11和CDDP方案的有效性，幫助建立胃小細胞癌患者的最佳治療策略。Koide〔11〕報道運用順鉑聯合S-1的化療方案使患者的生存期延長至2年。Toyokawa等〔12〕統計了7個病例，均予以手術治療并予以輔助化療，結果發現應用紫杉醇化療使整個患者平均存活時間超過10個月。

5　預后

胃小細胞癌淋巴結及血液的轉移率高，易轉移至肺、腦和是肝臟中。先前的報道顯示，幾乎所有胃小細胞癌患者都在1年內死亡(5-11個月)，中位生存期僅為7個月〔13〕。術前確診困難，導致病情評估困難，滯后，甚至誤診，加之其血管淋巴侵入性較高都是導致其預后差的原因。

6　參考文獻

1Nakamura Y，Otani S，Otaka M，et al.Gastric small cell carcinoma with marked responsed to neoadjuvant chemotherapy〔J〕．Int J Clin Oncol，2005; 10: 348-52.

2劉倩雯.胃小細胞癌的診療體會〔J〕．醫學信息:上旬刊，2011; 24 (14) : 4556-6.

3孫永亮，劉躍武，鐘定榮，等.胃小細胞癌六例并文獻復習〔J〕．中華外科雜志，2008; 46(10) : 756-8.

4劉昊，解亦斌，徐泉，等.17例胃小細胞癌臨床病理分析〔J〕．中華腫瘤雜志，2013; 35: 292-4.

5Frances N，Zeichner SB，Francavilla M，et al.Gastric Small-Cell Carcinoma Found on Esophagogastroduodenoscopy: A Case Report and Literature Review〔J〕．Case reports in oncological medicine，2013: 2013.

6Kusayanagi S，Konishi K，Miyasaka N，et al．Primary small cell carcinoma of the stomach〔J〕．J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 743-7.

7Tanemura H，Ohshita H，Kanno A，et al．A patient with small-cell carcinoma of the stomach with long term survival after percutaneous microwave coagulating therapy(PMCT) for liver metastasis〔J〕．Int J Clin Oncol，2002; 7: 128-32.

8Cohen MH，Matthews MJ．Small cell bronchogenic carcinoma: a distinct clinicopayhologic entity〔J〕．Semin Oncol，1978; 5: 234-43.

9宮立群，敖亞洲，張傳桂，等.賁門小細胞癌臨床病理分析〔J〕．中華腫瘤雜志，2006; 28: 216-7.

10Noda K，Nishiwaki Y，Kawahara M，et al．Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer 〔J〕．N Engl J Med，2002; 346: 85-91.

11Koide N，et al.Gastric small cell carcinoma success＆lly treated by surgery and postoperative chemotherapy consisting of cisplatin and S-1: report of a case〔J〕．Surg Today，2007; 37(11) : 989-94.

12Toyokawa T，Tanaka H，Muguruma K，et al.Primary Gastric Small Cell Carcinoma: A Series of Seven Cases〔J〕．Anticancer research，2015; 35 (1) : 563-7.

13黃帥，鄭朝，徐旭泉，等.胃小細胞癌41例臨床病理特征與預后相關性分析〔J〕．中華外科雜志，2013; 51: 225-9.

〔2015-03-18修回〕

(編輯郭菁/滕欣航)

通訊作者:王旭東(1971-)，男，副主任醫師，碩士生導師，主要從事胃腸道腫瘤方面研究。

〔中圖分類號〕R605

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 15-4390-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.133