PCI 術后雙聯抗血小板治療的新進展

范致星　楊　簡　楊超君(三峽大學心血管病研究所　三峽大學第一臨床醫學院心內科，湖北　宜昌　443003)

PCI 術后雙聯抗血小板治療的新進展

范致星楊簡楊超君
(三峽大學心血管病研究所三峽大學第一臨床醫學院心內科，湖北宜昌443003)

〔關鍵詞〕冠心病;經皮冠狀動脈介入治療;雙聯抗血小板治療

第一作者:范致星(1989-)，男，在讀碩士，主要從事心血管免疫學研究。

抗血小板治療是治療冠心病(CHD)最重要的策略，對于接受經皮冠狀動脈治療(PCI)的患者更為重要，在臨床治療中，及時的抗血小板治療可明顯減低心血管事件(MACE)的發生風險〔1〕。PCI后進行雙聯抗血小板治療(DAPT)已經成為臨床治療的常規，現行國內外指南建議，PCI術后患者均需接受12個月的阿司匹林聯合氯吡格雷(或其他噻吩吡啶類藥物)的DAPT治療〔2〕。然而，近年來越來越多的臨床試驗表明6個月和24個月的療程對臨床后果無明顯影響，延長或縮短DAPT的獲益風險比也尚不明確〔3〕。

1　DAPT研究

DAPT研究〔4〕為一項國際多中心隨機安慰劑對照試驗，共入選9 961例受試者，均為冠狀動脈支架術后且完成12個月的DAPT患者。將其隨機分為兩組。安慰劑組接受阿司匹林聯合安慰劑治療，噻吩吡啶組接受阿司匹林聯合氯吡格雷或普拉格雷治療至少18個月。主要有效性終點為支架血栓與主要心腦血管事件(心肌梗死、死亡、卒中)，安全性終點為嚴重出血事件。結果顯示，與單用阿司匹林12個月比較，噻吩吡啶組主要不良心血管和腦血管事件相對降低29％，支架血栓發生率相對降低71％，但噻吩吡啶組主要出血事件發生率增高(2.53％ vs 1.57％)。另外，本研究還在DAPT試驗Taxus Liberté(Boston Scientific)支架治療的患者亞群開展了一項獨立研究，即TLPAS研究〔5〕，其結果顯示該組患者長期接受DAPT的效果更為明顯，但停藥后血栓事件上升也更明顯。除此之外，研究者還發現，若停用雙聯抗血小板方案的噻吩吡啶類藥物治療，患者缺血事件都會在其后3個月顯著升高。本研究認為，延長PCI術后患者DAPT時間有助于降低主要不良心腦血管事件與支架血栓事件風險，但同時也增加了出血事件的發生率。

2　ISAR-SAFE研究

ISAR-SAFE研究〔6〕采用隨機化、雙盲、多中心試驗設計，旨在比較PCI術后患者，接受6個月或12個月DAPT的療效。共納入來自不同國家的40個研究中心4 005例置入冠狀動脈藥物支架并完成6個月阿司匹林聯合氯吡格雷DAPT的患者。將受試者隨機分為兩組，分別接受阿司匹林與安慰劑或阿司匹林與氯吡格雷治療。主要終點為死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中和嚴重出血組成的復合終點。此研究結論認為，PCI術后患者接受6個月DAPT的效果不劣于12個月療程組。但研究者同時提醒，解讀這一研究結果需考慮提前終止試驗和事件發生率低于預期的情況。ISAR-SAFE研究比DAPT研究入組了更多三代支架病例，也可能是出現上述結果的一個重要原因。

3　ITALIC研究

ITALIC研究〔7〕顯示，對于能夠耐受阿司匹林的患者，新一代藥物洗脫支架(DES)置入術后DAPT 6個月和24個月的出血和栓塞事件無顯著差異。ITALIC試驗納入了對阿司匹林無抵抗且接受DES(Xience V)置入的患者，隨機分配到DAPT 6個月組和DAPT 24個月組。排除阿司匹林抵抗的患者是為了確?；颊吣軌蚪邮芸寡“逯委熕幬铩Ｔ诖嘶A上，研究人員假設:對于能夠耐受阿司匹林的患者，DAPT 6個月組不劣于DAPT 24個月組。因為招募患者問題，與ISAR-SAFE研究一樣，該試驗提前終止。本研究主要終點為DES置入后12個月時死亡、心梗、緊急目標血管血運重建、卒中和主要出血的復合終點。結果顯示，DAPT 24個月組和DAPT 6個月組主要終點無顯著差異。DAPT 6個月組不劣于DAPT 24個月組，兩組在支架內血栓形成和出血并發癥方面無顯著差異。研究者還對急性冠脈綜合征(ACS)高?；颊?進行了分析。同樣發現，兩組主要終點無顯著差異，次要終點(支架內血栓形成和任何類型的出血)也沒有顯著差異。DAPT持續時間和ACS發生無顯著交互作用。另外由于樣本量較小，還需要更大的試驗來評估DAPT最佳持續時間。

總的來看，DAPT研究確實證明了，對于PCI術后的患者，延長DAPT具有十分理想的療效，但ISAR-SAFE研究和ITALIC研究又進一步充實了DAPT策略，即對于一些存在出血風險的患者，6個月療程相對安全有效，反之，長期治療更為適用。

4　結語

DAPT研究顯示延長DAPT療程可以增加出血事件風險，但其致死性出血事件發生率非常低。與支架血栓以及心肌梗死風險下降所帶來的獲益相比，顯然利大于弊。延長DAPT時間具有良好的獲益風險比〔4〕，延長DAPT可以進一步減少支架血管以外冠狀動脈發生血栓事件的風險。但對于預防支架血栓事件而言，DAPT 6個月即可達到滿意療效(特別是新型藥物支架)。在臨床實踐中，不宜為所有患者設定某一特定的DAPT療程，應根據患者具體情況制定個體化的治療方案〔8〕?？傊?，雖然目前指南明確指出PCI術后抗血小板治療時間窗，但每位患者是一個獨立的個體，病情不能一概而論，需要根據患者的具體情況，分析其獲益、出血風險、病變的復雜程度及置入支架的種類，施行個體化的抗血小板策略〔9，10〕。

5　參考文獻

1王春明，楊毅寧.PCI術后雙聯抗血小板治療研究進展〔J〕．新疆醫科大學學報，2013; 36(8) : 1209-13.

2劉培光，周智宏，李海濤.冠狀動脈介入術后雙聯抗血小板治療的最佳療程〔J〕．心血管病學進展，2013; 34(3) : 404-7.

3Pandit A，Giri S，Hakim FA，et al．Shorter (≤6 months) versus longer (12 months) duration dual antiplatelet therapy after drug eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials〔J〕．Catheter Cardiovasc Interv，2015; 85(1) : 34-40.

4Mauri L，Kereiakes DJ，Yeh RW，et al．Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents〔J〕．N Engl J Med，2014; 371 (23) : 2155-66.

5Garratt KN，Weaver WD，Jenkins RD，et al．Prasugrel plus aspirin beyond 12 months is associated with improved outcomes after taxus liberté paclitaxel-eluting coronary stent placement〔J〕．Circulation，2015; 131(1) : 62-73.

6Swain E.ISAR-SAFE: net clinical outcomes no different for 6-month，12-month DAPT after PCI〔J〕．Healio，2014; Epub ahead of primt.

7Gilard M，Barragan P，Noryani AAL，et al．6-versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized，multicenter trial ITALIC〔J〕．J Am Coll Cardiol，2015; 65(8) : 777-86.

8謝陽，吳強，鄺鴻生，等.藥物洗脫支架與金屬裸支架聯合氯吡格雷治療冠心病遠期療效對比〔J〕．中國老年學雜志，2014; 34(1) : 60-2.

9李俊峽，吳龍梅，田新利.冠狀動脈藥物洗脫支架置入術后雙聯抗血小板治療的時間〔J〕．中國循證心血管醫學雜志，2013; 5(3) : 213-4.

10陳紀林，高立建.經皮冠狀動脈介入治療術后雙聯抗血小板治療研究進展〔J〕．中國循環雜志，2014; 29(3) : 161-3.

〔2014-06-19修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

通訊作者:楊簡(1982-)，男，碩士生導師，主要從事心血管疾病的臨床及基礎研究。

基金項目:國家自然科學基金(81170133，81200088，81470387) ;湖北省醫學領軍人才(2014年)

〔中圖分類號〕R541

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 15-4381-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.129