經(jīng)支氣管針吸活檢在縱隔淋巴結(jié)CT陽性的肺癌患者中穿刺針數(shù)比較

陳 曄 張澤明 李 崢 趙學(xué)琴 楊 衛(wèi) 陳 露 (河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，河北 保定 071000)

支氣管針吸活檢(TBNA)作為一項已問世65年的技術(shù)〔1〕在肺癌診斷及分期中的作用已得到認可，但關(guān)于使用TBNA檢查對肺癌患者縱隔腫大淋巴結(jié)進行性質(zhì)判定時，對不同部位淋巴結(jié)穿刺多少針數(shù)即可達到最高診斷率，以盡可能減少患者花費及操作時間，目前尚無定論。本研究探討縱隔淋巴結(jié)CT陽性患者行TBNA檢查時對目標(biāo)淋巴結(jié)穿刺的最佳針數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年11月我院支氣管鏡室接受TBNA檢查的患者89例112個淋巴結(jié)(4L 14個、4R 36個、7組62個)。納入標(biāo)準(zhǔn):①CT檢查提示伴縱隔淋巴結(jié)陽性(直徑≥1 cm)的肺內(nèi)病變患者;②年齡18～80歲;③無行TBNA檢查的禁忌證;④已通過CT、MRI等檢查評估，有潛在手術(shù)機會，并最終通過手術(shù)治療并確診的患者。

1.2 儀器設(shè)備 TBNA所用儀器為日本Olympus公司的電子支氣管鏡(IT-240)及美國CONMED公司的一次性細胞學(xué)穿刺針(SW121)。

1.3 操作方法 充分向患者及家屬交代病情并取得其知情同意。操作前為患者完善胸部增強CT、心電圖、血常規(guī)、凝血指標(biāo)、血型等檢查項目，操作前4 h禁食水。為保證安全，操作過程中全程監(jiān)測患者心率、指脈氧飽和度及血壓變化，必要時給予吸氧治療。均由同一組醫(yī)護人員進行操作。操作者通過胸部增強CT結(jié)果，按照美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，結(jié)合王氏定位法來確定具體穿刺部位。操作者將穿刺針經(jīng)活檢孔送入氣道，采用推進法盡可能將穿刺針以垂直角度刺入目標(biāo)氣道壁，在給予20 ml左右負壓抽吸情況下，反復(fù)以穿刺針對目標(biāo)淋巴結(jié)進行抽插4次，以盡量獲得足夠的標(biāo)本，每個目標(biāo)淋巴結(jié)均穿刺5次，對每次穿刺所獲取標(biāo)本進行記錄標(biāo)記，迅速送檢病理并行免疫組化檢查。

1.4 結(jié)果判定及分析 所得標(biāo)本病理回報肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為陽性，反之則定義為穿刺結(jié)果陰性。最終結(jié)果判定:均經(jīng)手術(shù)或其他活檢手段、治療隨診等方式進行確診，將上述方法所得診斷結(jié)果作為最終診斷。計算TBNA檢查的敏感性(真陽性例數(shù)/總陽性例數(shù))、特異性(真陰性例數(shù)/總陰性例數(shù))及診斷準(zhǔn)確率(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)/總例數(shù))，比較淋巴結(jié)檢查時，TBNA 穿刺1、2、3、4 及5 針的敏感性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果 將穿刺所得標(biāo)本的病理診斷與最終診斷相對照，通過TBNA確定了72例92個淋巴結(jié)為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，12例13個縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被漏診。TBNA的敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確率分別為85.7%，100%和86.5%。穿刺1針活檢的真陽性68個，假陰性37個;2針真陽性82個，假陰性23個;3針真陽性94個，假陰性11個;4針真陽性98個，假陰性7個;5針真陽性99個，假陰性6個。1、2、3、4及5針穿刺活檢的敏感性分別為64.8%，78.1%，89.5%、93.3%和94.3%，前三者差異顯著(P＜0.05)，但3、4及5針差異不顯著(P＞0.05)。

2.2 并發(fā)癥 TBNA檢查過程較為順利，所入選患者對檢查耐受良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例因監(jiān)測顯示指脈氧和度下降至89%，經(jīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧治療后回升至95%。穿刺活檢部位出血最為常見，38例少量痰中帶血，未經(jīng)處理于24 h內(nèi)自行停止。

3 討論

確定縱隔淋巴結(jié)分期對肺癌患者治療方案的選擇起著關(guān)鍵作用?？v隔鏡、經(jīng)胸穿刺活檢術(shù)等可獲取病理標(biāo)本的有創(chuàng)檢查手段，存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、費用高昂等缺點，患者往往不易接受。TBNA以一種特殊穿刺針穿透氣道壁，通過抽吸可獲取縱隔淋巴結(jié)的細胞學(xué)標(biāo)本，對淋巴結(jié)性質(zhì)的判定起著特殊作用。在國內(nèi)外多個相關(guān)研究中，TBNA的診斷敏感性差別較大〔3～5〕，低者僅35.7%，而有研究可高達 92%，可能與操作者的操作水平、淋巴結(jié)大小及位置等多種因素有關(guān)。

成功實施TBNA的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的定位及嫻熟的穿刺技術(shù)。Mehta等〔6〕認為，TBNA有一個短的和一個陡峭的學(xué)習(xí)曲線。操作者如經(jīng)過一階段的專業(yè)培訓(xùn)練習(xí)，其TBNA診斷敏感性可明顯提升〔7〕。所穿刺的淋巴結(jié)大小及位置亦可影響TBNA診斷敏感性。國內(nèi)外均有研究表明，對直徑≥1 cm淋巴結(jié)進行穿刺可提高TBNA診斷敏感性〔8，9〕。一項回顧性研究顯示，所穿刺淋巴結(jié)直徑越大，TBNA敏感性越高〔10〕。在淋巴結(jié)位置方面，多項研究均顯示對7組淋巴結(jié)進行穿刺，TBNA的診斷敏感性明顯高于其他組別〔11，12〕。

在TBNA檢查中，對每站淋巴結(jié)各穿刺多少針尚無定論。當(dāng)然，一般穿刺針數(shù)越多，所取標(biāo)本滿意度越大，可能敏感性越高，但相對而言，操作時間更長，檢查費用越高。為提高診斷陽性率、減少操作時間，近幾年部分醫(yī)院開展了現(xiàn)場細胞學(xué)檢查(ROSE)〔13，14〕，但此檢查需病理學(xué)專家在 TBNA 過程中對所取細胞學(xué)標(biāo)本進行快速評價，目前國內(nèi)難以普及。Diacon等〔15〕發(fā)現(xiàn)，穿刺2針以上診斷陽性率明顯增加，如需進行肺癌分期，則對每個目標(biāo)淋巴結(jié)至少應(yīng)穿刺4～5針;Chin等〔16〕發(fā)現(xiàn)所有的陽性結(jié)果均可于7針以內(nèi)獲得;而Rakha等〔17〕則認為，雖穿刺針數(shù)增加，但其診斷率并無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上，在肺癌的診斷及分期上，針對縱隔淋巴結(jié)CT陽性的患者，對目標(biāo)淋巴結(jié)穿刺3針可能達到最大診斷準(zhǔn)確率，但因本研究例數(shù)較少，且均選擇直徑≥1 cm的淋巴結(jié)。

1 李 強.呼吸內(nèi)鏡學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:126-7.

2 Griffin JP，Koch KA，Nelson JE，et al.Palliative care consultation，quality-of-life measurements，and bereavement for end-of-life care in patients with lung cancer:ACCP evidence-based clinical practice guide1ines(2nd edition)〔J〕．Chest，2007;132(3 Suppl):404S-22.

3 Castelao Naval J，Izquierdo Alonso JL，Gallardo Carrasco J，et al.Clinical utility and economic impact of conventional transbronchial needle aspiration of mediastinal lymphadenopathies in bronchogenic carcinoma〔J〕．Arch Bronconeumol，2013;49(2):41-6.

4 Mehta AC，Wang KP.Teaching conventional transbronchial needle aspiration.A continuum〔J〕．Ann Am Thorac Soc，2013;10(6):685-9.

5Tutar N，Büyükogˇlan H，Yilmaz I，et al.Learning curve of conventional transbronchial needle aspiration〔J〕．Clin Respir J，2014;8(1):79-85.

6 Harrow EM，Abi-Saleh W，Blum J，et al.The utility of transbronchial ne edle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma〔J〕．Am J Respir Crit Care Med，2000;161(2 Pt 1):601-7.

7 侯 剛，王 瑋，李振華，等.經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在伴有縱隔淋巴結(jié)腫大的肺及縱隔病變中的診斷價值研究〔J〕．中國全科醫(yī)學(xué)，2011;14(8A):2513-8.

8 Bonifazi M，Zuccatosta L，Trisolini R，et al.Transbronchial needle aspiration:a systematic review on predictors of a successful aspirate〔J〕．Respiration，2013;86(2):123-34.

9 Arslan Z，Ilgazli A，Bakir M，et al.Conventional vs.endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal lymphadenopathies〔J〕．Tuberk Toraks，2011;59(2):153-7.

10 Medford AR，Agrawal S，F(xiàn)ree CM，et al.A prospective study of conventional transbronchial needle aspiration:performance and cost utility〔J〕．Respiration，2010;79(6):482-9.

11 李凱述，劉明濤，姜淑娟，等.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢聯(lián)合現(xiàn)場細胞學(xué)對肺癌診斷的臨床價值〔J〕．中國肺癌雜志，2014;17(3):215-20.

12 Diacon AH，Schuurmans MM，Theron J，et al.Transbronchial needle aspirates:how many passes per target site〔J〕?Eur Respir J，2007;29(1):112-6.

13 Chin R Jr，McCain TW，Lucia MA，et al.Transbronchial needle aspiration in diagnosing and staging lung cancer:how many aspirates are needed〔J〕?Am J Respir Crit Care Med，2002;166(36):377-81.

14 Rakha EA，Naik V，Chaudry Z，et al.Cytological assessment of conventional transbronchial fine needle aspiration of lymph nodes〔J〕．Cytopathology，2010;21(1):27-34.