老年腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素及集束化干預(yù)措施

老年腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素及集束化干預(yù)措施

劉欣敏高嵐

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕PICC；導(dǎo)管相關(guān)性感染；集束化干預(yù)策略

中圖分類號〔〕R73〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：高嵐(1970-)，女，副主任護師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科及危重癥護理學(xué)研究。

第一作者：劉欣敏(1987-)，女，碩士，護師，主要從事內(nèi)科及危重癥護理學(xué)研究。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為老年腫瘤患者建立了可靠的靜脈通路，為化療藥物的輸注、營養(yǎng)支持治療的實施、搶救藥物的應(yīng)用提供了有力保障；同時，既減弱了化療藥物對外周靜脈的損傷又減輕了患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。但由于老年腫瘤患者免疫功能低下，且PICC導(dǎo)管留置時間較長，易發(fā)生院內(nèi)感染。據(jù)報道，美國每年院內(nèi)血流感染約超過20萬例，其中90%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)〔1〕。本文現(xiàn)有針對性地將老年腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC-RI)的危險因素及集束化干預(yù)措施護理進展進行分析。

1老年腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的概述

穿刺點局部紅、腫、疼痛、有滲液或膿性分泌物，對分泌物進行培養(yǎng)證實為細(xì)菌感染〔2〕。導(dǎo)管相關(guān)性全身血行感染(CRBSI)患者不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，伴或不伴有白細(xì)胞計數(shù)升高，血液和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出同一種細(xì)菌〔3〕。CRBSI是PICC穿刺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。美國疾病控制中心(CDC)報道，美國平均CRBSI感染率為5.3/1 000導(dǎo)管日，感染患者中平均死亡率為12%～25%〔4〕。Raiy等〔5〕報道CVC-RI發(fā)生率為2.3/1 000導(dǎo)管日。Levy等〔6〕報道CVC-RI發(fā)生率為1.4/1 000導(dǎo)管日。腫瘤患者CRBSI的發(fā)生率文獻(xiàn)報道存在差異，與患者個體差異、PICC使用及維護情況、醫(yī)院環(huán)境、各地區(qū)經(jīng)濟水平等因素有關(guān)。

2老年腫瘤患者CVC-RI的危險因素

2.1內(nèi)源性因素?fù)?jù)文獻(xiàn)報道，靜脈置管的感染與免疫功能呈負(fù)相關(guān)，即免疫功能越低，感染率越高〔7〕。腫瘤患者自身免疫力低下，這一特點在老年腫瘤患者身上體現(xiàn)的更為明顯，且接受全身化療，導(dǎo)致骨髓抑制，易受病原微生物侵襲。部分患者由于血小板數(shù)量少，凝血機制差，穿刺點的少量滲血成為了細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基。這些都會導(dǎo)致老年腫瘤患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.2外源性因素

2.2.1置管導(dǎo)管導(dǎo)管材質(zhì)按血栓形成下降的次序為聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠〔8〕。有研究顯示，聚乙烯導(dǎo)管因其表面利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘，便于細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致血栓性靜脈炎比例達(dá)70%，硅膠管者為20%〔9〕。腫瘤患者自身血液處于高凝狀態(tài)，老年患者更為明顯，以致纖維蛋白鞘更易形成。杜斌等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，雙腔導(dǎo)管感染率為37.3%，而單腔導(dǎo)管僅為8.3%。Ostendorf等〔11〕和Jaeger等〔12〕對氯已定-磺胺嘧啶銀導(dǎo)管(CSS)進行分析，結(jié)果顯示，氯已定可以破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，促進銀離子與DNA結(jié)合，阻礙DNA的復(fù)制，殺死細(xì)菌，從而使導(dǎo)管抗感染效能持續(xù)>15 d。因此CSS比普通導(dǎo)管更能顯著降低導(dǎo)管細(xì)菌定植和CRBIS的發(fā)生率。

2.2.2置管部位謝娟〔13〕對815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比較，頭靜脈為11.1%，肘正中靜脈為9.77%，貴要靜脈為7.63%。該研究還顯示，穿刺部位紅、腫、痛的出現(xiàn)與穿刺血管的粗細(xì)有關(guān)，血管越細(xì)，上述癥狀發(fā)生率越高。根據(jù)美國CDC的指南，經(jīng)外周中心靜脈穿刺，首選上肢近心端的靜脈，即右上肢貴要靜脈。此外，肘關(guān)節(jié)以上部位穿刺，可避免肘關(guān)節(jié)移動引起的導(dǎo)管在血管內(nèi)的輕微滑動，減少其對血管壁的刺激及損傷，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2.3置管操作技術(shù)置管時反復(fù)穿刺次數(shù)與感染的發(fā)生呈正相關(guān)。由于反復(fù)穿刺對局部皮下組織和血管內(nèi)壁形成損傷，增加了炎性反應(yīng)和感染機會。由于老年患者血管壁硬化發(fā)生率較高反復(fù)穿刺的可能性隨之增加，操作時間延長，無菌物品暴露時間較長，導(dǎo)管源性感染的可能性也隨之增加〔9〕。

3集束化干預(yù)措施

3.1置管前的集束化干預(yù)

3.1.1手衛(wèi)生醫(yī)院感染的重要傳播途徑是醫(yī)護人員的手。臨床干預(yù)研究顯示，在置管前及導(dǎo)管維護前，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，CRBSI的發(fā)生率有干預(yù)前3.9例/1 000導(dǎo)管日降低至1.0例/1 000導(dǎo)管日〔14〕。

3.1.2皮膚消毒根據(jù)美國CDC的防控指南〔4〕，在置管和更換敷料前，應(yīng)使用含氯已定濃度>0.5%的乙醇進行皮膚消毒，對氯已定有使用禁忌的患者，可選用碘酊、聚維酮碘或70%的乙醇。楊屹君〔9〕的研究顯示，氯已定可以降低革蘭氏陽性球菌異位生長和感染。聚維酮碘與皮膚接觸后，所含碘會緩慢釋放，殺菌持久且作用強，機體不易過敏，同時可防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。

3.2置管時的集束化干預(yù)進行PICC插管時，操作人員須戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、鋪大無菌巾，戴非無菌的口罩和帽子，即最大無菌屏障。Carrer等〔15〕開展的一項前瞻性隨即對照研究，采用最大無菌屏障可使CRBSI的發(fā)生風(fēng)險降低約80%。

3.3置管后的集束化干預(yù)

3.3.1敷料的選擇置管穿刺點是細(xì)菌感染的途徑之一，正確選擇敷料對于穿刺點局部皮膚護理尤為重要。據(jù)報道，透明半滲透性聚氨基甲酸乙醋貼膜的導(dǎo)管細(xì)菌定植率為5.7%，與無菌紗布(4.6%)相仿。萬虹等〔16〕報道，使用IV-3000無菌覆膜，具有無菌、透氣、黏性好及不過敏等優(yōu)點。

氯已定抗感染敷料可通過減少皮膚微生物負(fù)荷和細(xì)菌定植，降低CRBSI的發(fā)生率。Timist等〔17〕和Garland等〔18〕研究顯示，氯已定抗拒敷料和聚氨酯透明敷料相比，CRBSI感染率由3.1/1 000導(dǎo)管日降至0.4/1 000導(dǎo)管日。

3.3.2保持導(dǎo)管通暢使用PICC輸注靜脈高營養(yǎng)、血液制品等致血栓形成導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞，再加之患者處于高凝狀態(tài)，是老年腫瘤患者CVC-RI的基礎(chǔ)。在輸注液體時盡可能不在最后輸注高濃度液體。有報道顯示，定期用肝素液沖管科有效減少纖維蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，預(yù)防細(xì)菌在導(dǎo)管局部黏附而引起感染〔19〕。對于凝血機制障礙的患者，封管液首選生理鹽水。此外，老年腫瘤患者常病情危重，且伴有心力衰竭、酸中毒等區(qū)域性循環(huán)障礙，血液黏稠度增加，使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果更好〔20〕。目前尚無二者預(yù)防CVC-RI的對照性研究。

3.3.3導(dǎo)管留置時間有研究顯示，導(dǎo)管留置時間≤10 d的總感染率為8.3%，11～20 d為27.8%，≥21 d則達(dá)66.79%〔18〕。但據(jù)Senqupta等〔19〕報道，PICC導(dǎo)管留置時間是CRBSI發(fā)生的一個獨立危險因素，在置管后最初18 d內(nèi)，CRBSI發(fā)生率以每天14%遞增，19～35 d發(fā)生率不再增加，36～60 d，CRBSI的發(fā)生率以每天33%遞增。據(jù)Simth等〔20〕報道，延長PICC導(dǎo)管留置時間，CRBSI的發(fā)生率并沒有增加。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會的推薦意見，不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管(推薦級別B)，但同時也強調(diào)，導(dǎo)管留置時間延長，致使導(dǎo)管護理操作的增加，從而增大導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能，導(dǎo)管留置28 d，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率可能超過24%。

4總結(jié)

綜上所述，深入了解老年腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素和置管前、置管時及置管后的集束化干預(yù)策略，是老年腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性感染率下降的關(guān)鍵。加強醫(yī)護人員教育和培訓(xùn)，采用循證醫(yī)學(xué)支持，建立有效感染監(jiān)督和防控程序，使CVC-RI得到有效預(yù)防與控制，讓老年腫瘤患者更加切實的從PICC技術(shù)中獲益。

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〔2014-10-28修回〕

(編輯袁左鳴)